胡偉文，陳星明，劉俊林，周飛渡，鐘英才

南華大學(xué)附屬瀏陽醫(yī)院普外科，湖南瀏陽 421002

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人民的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生著改變，使得結(jié)腸癌的發(fā)生率逐年增加，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)已獲得較為廣泛的臨床應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已初步被證實(shí)它的可行性，以及良好的短期療效以及部分中遠(yuǎn)期療效[1]?，F(xiàn)將我院2009年2月～2010年10月收治的結(jié)腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡治療的具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組77例患者，其中，男53例，女24例；年齡35～67歲，平均57.6歲；升結(jié)腸33例，橫結(jié)腸12例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸 17例。Duke′s分期：B 期 25例，C1期 33例，C2期 13例，D期6例，術(shù)前均行常規(guī)鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡檢查并取活檢，術(shù)后病理檢查證實(shí)均為腺癌。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、胸透、心電圖、超聲檢查等各項輔助檢查。證明無其他臟器的嚴(yán)重病變及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。選擇腹腔鏡組45例為實(shí)驗(yàn)組，開腹組32例為對照組，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備，全麻后，根據(jù)患者腫瘤的位置選擇合適的體位。所有患者均于臍環(huán)上緣建立氣腹后插入10 mm Trocar作為觀察孔，氣腹壓力維持在15 mm Hg左右，置入腹腔鏡。然后分別在左、右髂棘水平腹直肌外緣置5 mm Trocar，分別置入操作器械，常規(guī)行腹腔內(nèi)探查，檢查有無明顯異常。在腫瘤近端用紗布條扎緊腸管及其系膜，切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜血管至根部并離斷，橫結(jié)腸癌及降結(jié)腸癌通過在腹部的相應(yīng)部位作3～5 cm切口提出，在腹外距離腫瘤10 cm以上處切除腸段；乙狀結(jié)腸癌于腫瘤上緣10～15 cm處分離乙狀結(jié)腸系膜直至腸系膜下血管位置然后離斷，并行盆腔清掃，保護(hù)輸尿管，進(jìn)入直腸后間隙，銳性分離達(dá)腫瘤下緣3～5 cm切除腸管，然后縫合腸系膜裂孔，并行腸管端端吻合。開腹手術(shù)按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

通過觀察兩組患者術(shù)中的指標(biāo)：出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)切除及切緣癌細(xì)胞的陽性率，并觀察術(shù)后的指標(biāo)：住院天數(shù)、止痛時間、進(jìn)食的時間和隨訪患者1年的生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)均順利完成，恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥。其中兩組患者的術(shù)中情況比較，在出血量的比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，而在手術(shù)時間、淋巴結(jié)的切除數(shù)目及手術(shù)切緣的瘤細(xì)胞的陽性率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表1。

在兩組患者的術(shù)后情況比較中，兩者在住院時間、需要止痛的時間、可以進(jìn)食的時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，在1年生存率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

自1991年Jacobs等[2]報道腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)成功后，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，廣大醫(yī)生的手術(shù)熟練程度的提高，腹腔鏡越來越多地被熟練應(yīng)用于結(jié)腸的手術(shù)治療過程中，相比較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為一種更加理想的手術(shù)方式，有通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相對于開腹手術(shù)具有更好的短期療效[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)中情況比較，在出血量的比較上，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這樣在相同的手術(shù)時間情況下，減少了出血量，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險，可以有效地減少各種并發(fā)癥的發(fā)生；而在淋巴結(jié)的切除數(shù)量及手術(shù)切緣的瘤細(xì)胞的陽性率方面，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。美國COST研究組[4]一項872例結(jié)腸癌病例的RCT結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)組切除標(biāo)本的平均遠(yuǎn)切端距離和近切端距離與開腹組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)兩組亦無顯著差異。這些資料進(jìn)一步說明，腹腔鏡下的手術(shù)可以達(dá)到和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相同的治療效果。本研究中兩組患者的術(shù)后情況比較，兩者在住院時間、需要止痛的時間、可以進(jìn)食的時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)的腸道功能恢復(fù)更快，進(jìn)食更早、疼痛更輕、住院時間更短[5]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與之相似。在對患者進(jìn)行隨訪中發(fā)現(xiàn)，有關(guān)患者的1年存活率比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 但是，Lacy 等[6]的 RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹組總體5年生存率分別為82%和74%，腫瘤相關(guān)生存率腹腔鏡組為91%，高于開腹組 （P＜0.05）；在Ⅰ、Ⅱ期兩組患者之間沒有差異性，但在Ⅲ期患者，無論在無病生存期方面還是5年生存期方面，腹腔鏡均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)（P＜0.05）。所以，筆者認(rèn)為，腹腔鏡對結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期治療效果有待隨著技術(shù)水平的發(fā)展，在以后的深入研究中得到驗(yàn)證?？傊?，腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，具有出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

[1]Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Colon cancer laparoscopic or open resection study group(COLOR).Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[2]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

[3]鄭民華,馮波.從循證醫(yī)學(xué)談腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的比較[J].臨床外科雜志,2005,13(11):676-678.

[4]Clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for treatment of colon cancer[J].N Engl JMed,2004,350(20):2050-2059.

[5]Abraham NS,Byrne CM,Young JM,et al.Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer[J].ANZ JSurg,2007,77(7):508-516.

[6]Lacy AM,Garcia-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomized trial[J].Lancet,2001,359(9325):2224-2229.