周 禮，陳 賽，鄭 娟，何 文

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院特診中心，廣東廣州 510080

放射性腦?。╮adiation encephalopathy，RE）是鼻咽癌放療后發(fā)生的重要的繼發(fā)性病理改變。隨著腫瘤發(fā)病率的升高、放射治療的廣泛應(yīng)用及患者生存期的延長(zhǎng)，RE的發(fā)病率逐漸上升[1]。RE晚期演變?yōu)椴豢赡娴膿p傷，影響鼻咽癌放療后患者的預(yù)后、生活質(zhì)量和生存率，故有效預(yù)防和早期診治是減少RE發(fā)生的主要途徑。放療后患者除機(jī)體器官、心理因素、影像學(xué)檢查等情況外，其智能精神狀態(tài)亦存在改變，此改變往往與RE的發(fā)生及病情有一定相關(guān)性。本次研究對(duì)鼻咽癌放療后RE患者的智能精神狀態(tài)隨訪評(píng)分及進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2009年1月在我院診治的121例RE 患者，其中，男 76例，女 45例，男女之比為 1.69∶1；年齡22～78歲，平均（46.31±7.69）歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組研究的RE患者均符合MERRITY'S神經(jīng)病學(xué)（第10版）RE診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的放射性照射病史，其后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的損傷并有進(jìn)行性發(fā)展征象；CT和（或）MRI檢查顯示在輻射野區(qū)域發(fā)現(xiàn)軟化灶；排除新轉(zhuǎn)移灶或腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2.2 隨訪內(nèi)容 對(duì)所有患者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、影像學(xué)檢查等方式進(jìn)行資料收集，其內(nèi)容包括：接受放療方式及時(shí)間、癥狀評(píng)定、生活質(zhì)量及健康狀況總評(píng)價(jià)、影像學(xué)改變。

1.2.3 分組研究 ①病例組：從2007年1月～2009年1月在我院診治的121例鼻咽癌放療后發(fā)生RE的患者中隨機(jī)抽取滿足入選條件的病例63例。入選條件：均具有小學(xué)以上文化程度；不伴有意識(shí)障礙及心肺器官嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，男38例，女 25 例；年齡 39～68歲，平均（51.34±6.79）歲。 ②對(duì)照組：另選取我院就診的鼻咽癌放射治療后無(wú)放射性腦病患者66例，其中，男 38 例，女 28 例；年齡 41～65 歲，平均（49.64±7.61）歲。入選條件、基本情況與病例組患者匹配，對(duì)照組患者的年齡、性別、文化程度、居住環(huán)境基本情況與入選病例組患者匹配，入選研究前1個(gè)月內(nèi)經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。③病例組按放療療程分組研究：一程放療組（49例）及二程放療組（14例）。一程顱底劑量58～80 Gy，中位劑量62.4 Gy，二程顱底劑量50～80 Gy，中位劑量 65.1 Gy。

1.2.4 量表調(diào)查 使用世界衛(wèi)生組織簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）、LENT/SOMA放射性損傷評(píng)估量表的神經(jīng)系統(tǒng)損傷評(píng)估的神經(jīng)功能障礙評(píng)定部分，對(duì)鼻咽癌放療后病例組進(jìn)行智能精神狀態(tài)、生活質(zhì)量、自我健康狀況和功能損傷程度分級(jí)評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單向方差分析、t檢驗(yàn)和雙變量相關(guān)分析及采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 RE潛伏期

本研究隨訪結(jié)果RE發(fā)病時(shí)間為放療后0～15年，平均（5.80±6.21）年。其中病例組一程放療者RE潛伏期為0～15年，平均（5.44±5.71）年；病例組二程放療者RE潛伏期為0～2年，平均（0.60±0.62）年。一程放療組6個(gè)月內(nèi)發(fā)病6例，6個(gè)月后發(fā)病97例；二程放療組6個(gè)月內(nèi)發(fā)病12例，6個(gè)月后發(fā)病數(shù)6例；兩者比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.66，P＜0.01）。

2.2 首發(fā)癥狀

球麻痹癥狀（包括言語(yǔ)欠清、吞咽困難、飲水嗆咳）65例（53.71%）；頭昏33例（27.27%），面部感覺(jué)異常 27例（22.31%），頭痛18例（14.88%），惡心、嘔吐、站立及行走欠穩(wěn)15例（12.40%），耳鳴10例（8.26%），肢體乏力8例（6.61%），肢體麻木8例（6.61%），復(fù)視 6例（4.50%）。

2.3 常見(jiàn)癥狀

頭昏 65例（53.71%）；球麻痹癥狀 52例（42.98%）；肢體乏力、感覺(jué)障礙36例（29.75%）；頭痛25例（20.66%）；面部麻木感30例（24.80%）；共濟(jì)失調(diào)者25例（20.66%）；反應(yīng)力、記憶力減退40例（33.06%）；復(fù)視、視力下降者9例（7.44%）。其中視力下降患者均經(jīng)眼科會(huì)診排除其他眼科疾病。

2.4 影像學(xué)分析

其中30例患者有后組顱神經(jīng)損傷的癥狀體征，但頭顱MRI結(jié)果顯示無(wú)異常歸為顱神經(jīng)損傷組。其余91例有相關(guān)體征。頭顱MRI結(jié)果顯示，顳葉病灶56例（46.28%）；腦干病灶 24例（19.83%）；額、頂、枕葉部分受累者 8例（6.61%）；小腦病灶3例（4.5%）；伴腦萎縮9例（7.44%）；伴有腦水腫14例（21.2%）。MRI上典型的改變?yōu)門1WI等或低信號(hào)、T2WI高信號(hào)者。

2.5 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)研究

對(duì)鼻咽癌放療后放射性腦病組與鼻咽癌放射治療后對(duì)照組的量表調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分分析。采用S-N-K檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。將病例組智能精神狀態(tài)與神經(jīng)功能障礙分級(jí)、球麻痹癥狀進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 各組智能精神狀態(tài)及生存治療評(píng)定的結(jié)果(x±s，分)Tab.1 The results of the intelligent mental state assessment and quality of life of patients in each group(x±s,score)

3 討論

我國(guó)廣東地區(qū)是鼻咽癌高發(fā)區(qū)，隨著放療技術(shù)的應(yīng)用、鼻咽癌生存期的延長(zhǎng)，鼻咽癌患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及精神智能問(wèn)題，如何及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，提高生活質(zhì)量，是研究解決的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究顯示RE的疾病潛伏期為放療后3個(gè)月～20年[2]，本研究顯示RE潛伏期的時(shí)間間隔為0～15年，與之相符合；而且結(jié)果顯示患者多在放療后5年內(nèi)發(fā)病，二程放療后RE出現(xiàn)的潛伏期明顯縮短；接受二程放療組與一程放療組和在6個(gè)月內(nèi)RE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。RE患者根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查可分分為大腦型、腦干型、小腦型、垂體型和混合型[3]，研究顯示RE癥狀多表現(xiàn)為假性球麻痹、智能下降等全腦功能損害，MRI檢查提示RE的早期病變僅為腦水腫，T1WI等或稍低信號(hào)，損傷的白質(zhì)纖維因?yàn)樗[及脫髓鞘病變?cè)赥2WI呈高信號(hào)，往往同時(shí)發(fā)現(xiàn)局部腦灰質(zhì)信號(hào)較正常區(qū)域增高，增強(qiáng)掃描常無(wú)強(qiáng)化。說(shuō)明急性期主要是放射線損傷腦組織、血管[4]。

表2 病例組MMSE、生活質(zhì)量、健康評(píng)分與功能障礙程度相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis of the MMSE,the whole life scorings,the whole health scorings and the degree of dysfunction of patients in the RE group

RE引起腦組織損傷，影響患者的神經(jīng)功能及智能精神狀態(tài)。目前MMSE量表作為智能普查的首選篩選工具，在歐美廣泛應(yīng)用的篩選工具之一[5]。本研究提示病例組與對(duì)照組在MMSE評(píng)分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者的男女性別差異與MMSE相關(guān)評(píng)分則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而病例組中接受二程放療患者與接受一程放療患者比較，其健康、生活質(zhì)量及MMSE評(píng)分較低，提示RE發(fā)病與否，二程放療有可能導(dǎo)致患者智能精神狀態(tài)、生存質(zhì)量、健康值下降。因此，臨床上應(yīng)控制RE發(fā)生率，避免引起放射性損傷相關(guān)因素；提高首程放療的局部控制率，降低鼻咽癌復(fù)發(fā)率，嚴(yán)格控制再次放療。如設(shè)野時(shí)應(yīng)慎重，注意克服照射腦體積、總劑量、分次劑量等影響因素，放療采取局部照射并配合立體定向技術(shù)將達(dá)到較高的靶區(qū)劑量，采取放化療結(jié)合等多種措施；避免顳葉、腦干受量過(guò)高，減少健腦的照射量；必須全腦照射的病例可行超分割治療；再程放療應(yīng)避免與前次放療相同的射野和角度[6]等。

對(duì)病例組進(jìn)一步研究分析，通過(guò)回顧病歷及問(wèn)卷隨訪統(tǒng)計(jì)，可見(jiàn)RE患者的放射后神經(jīng)功能障礙癥狀多樣，有球麻痹、頭昏、面部麻木感、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、耳鳴、肢體乏力、麻木、復(fù)視、智能減退等；其中球麻痹癥狀較早出現(xiàn)也較常發(fā)生，考慮與鼻咽癌放療射野有關(guān)，放射線使大腦、腦干或后組顱神經(jīng)受損均可導(dǎo)致球麻痹。既往研究認(rèn)為球麻痹癥狀及神經(jīng)功能障礙分級(jí)均可較客觀評(píng)估的腦損傷癥狀[2]。對(duì)病例組隨訪，行健康、生活質(zhì)量及MMSE評(píng)分，再與神經(jīng)功能障礙分級(jí)、球麻痹癥狀的相關(guān)性分析，結(jié)果提示：神經(jīng)功能障礙分級(jí)及球麻痹癥狀的嚴(yán)重程度與相關(guān)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，球麻痹對(duì)患者的智能精神狀態(tài)、健康、生活質(zhì)量有負(fù)性影響；神經(jīng)功能障礙也與智能精神狀態(tài)、健康、生活質(zhì)量的部分領(lǐng)域呈負(fù)相關(guān)。分析原因?yàn)榇嬖谇蚵楸曰驀?yán)重的神經(jīng)功能障礙的患者，因言語(yǔ)、吞咽等重要生理功能嚴(yán)重障礙，可頻發(fā)吸入性肺炎、大腦供血供氧不足，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)欠佳、抵抗力下降，而加重患者經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其健康、智能等。治療上應(yīng)在使用激素、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合針灸等對(duì)咽喉部肌肉進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；晚期留置胃管、氣管切開(kāi)及胃造瘺術(shù)可改善患者的生活質(zhì)量。定期的MMSE評(píng)分、磁共振復(fù)查有助于早期發(fā)現(xiàn)腦組織損害，對(duì)高度懷疑腫瘤的患者，定期復(fù)查PET提高診斷率；確診仍應(yīng)靠病理證實(shí)，可通過(guò)立體定向定位進(jìn)行活檢減少對(duì)腦組織損傷[7]。

RE雖然區(qū)別于腫瘤復(fù)發(fā)，但也有致殘的后果。目前沒(méi)有特異的治療方法，多采用保守治療。一般給予糖皮質(zhì)激素抑制變態(tài)反應(yīng)，改善血-腦屏障功能，改善腦血管的通透性；予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥穩(wěn)定細(xì)胞膜與溶酶體，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減輕細(xì)胞中毒性水腫，阻斷自由基，減少病灶周圍組織細(xì)胞壞死，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)；抗凝劑及擴(kuò)血管藥物終止和逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，改善部分患者的臨床癥狀，適量脫水藥減輕腦水腫[8]。因患者神經(jīng)功能障礙受智能精神狀態(tài)、健康、生活質(zhì)量影響，應(yīng)及早應(yīng)用改善智能藥物如安理申、易倍申治療[9]。除了藥物治療外，社會(huì)及家庭的支持，心理輔導(dǎo)、智能訓(xùn)練、針灸、康復(fù)鍛煉對(duì)改善鼻咽癌放療后患者的預(yù)后也有一定幫助。部分患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)占位效應(yīng)時(shí)，可行手術(shù)切除壞死的組織并行顳肌下減壓，減壓后可改善腦血流灌注[10]。

[1]楊云利.鼻咽癥放療后放射性腦損傷研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤,2002,11(6):350-351.

[2]李藝,唐亞梅,劉軍.廣東地區(qū)鼻咽癌放療后放射性腦病患者生存質(zhì)量的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(7):561-562.

[3]Chan YL,Yeung DK,Leung SF,et al.Dynamic susceptibility contrastenhanced perfusion MR imaging in late radiation-induced injury of the brain[J].Acta Neurochir Suppl,2005,9(5):173-175.

[4]謝藝才,覃慕萍.MRI在鼻咽癌診斷與隨訪中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)癌癥防治雜志,2009,1(3):285-287.

[5]王化玲,魏永鴿,張卉.MMSE量表在老年癡呆篩選中的應(yīng)用[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2009,20(5):412.

[6]張秀萍,李健,張林德,等.鼻咽癌三維適形放療與放射性腦損傷[J].中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志,2007,5(3):176-179.

[7]Chong VPH,Fan YF,Chan LL.Temporal lobe necrosis in nasopharyngeal carcinoma:pictorial essay[J].Austral Radid,1997,41(7):392-397.

[8]尹華錦.放射性腦病的診治研究現(xiàn)狀[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(6):658-661.

[9]陶勝忠,艾文兵,王煜,等.遲發(fā)性放射性腦損傷的診斷和治療[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2004,6(11):1457-1458.

[10]王振寧,牟永告,夏云飛,等.放射性腦病[J].中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志,2008,6(2):139-141.