董海山，呂肖峰

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100700；2.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001

足部潰瘍是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有資料顯示DM患者足底壓力變化與足部潰瘍的發(fā)生有關(guān)，循證醫(yī)學(xué)表明足底壓力增高可預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍，是足潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)性高達(dá)70%～90%[1]。Frykberg等[2]對(duì)251例不同種族的糖尿病人群的足底壓力進(jìn)行前瞻性的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究，發(fā)現(xiàn)壓力增高是發(fā)生足潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1980年上海地區(qū)10萬(wàn)人口調(diào)查中，新發(fā)現(xiàn)的150例糖尿病患者中，并有神經(jīng)病變者占90%，其中有周?chē)窠?jīng)病變者占85%，空軍總醫(yī)院唐蘭對(duì)368例老年和老年前期糖尿病足壞疽的分析，其中周?chē)窠?jīng)病變患病率為100%[3]，但白人、黑人和西班牙人種之間足底壓力水平存在一定差異。因此，進(jìn)一步研究我國(guó)糖尿病合并神經(jīng)病變患者足底壓力具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診和住院的DM患者123例和63例正常人，共分為三組：糖尿病無(wú)神經(jīng)病變組（DM組）61例、合并周?chē)窠?jīng)病變組（DN組）62例、非糖尿病對(duì)照組（NC組）63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：不存在嚴(yán)重的足部骨性畸形；無(wú)行走功能障礙；下肢足部無(wú)潰瘍；無(wú)下肢及足部其他疾病如靜脈曲張、軟組織感染等。DM患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有糖尿病研究對(duì)象均無(wú)吸煙、酗酒史。除外高血壓病、貧血、近期獻(xiàn)血、輸血者、腫瘤、肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染、動(dòng)脈炎、腎病綜合征、結(jié)締組織性疾病等疾病及治療期間嚴(yán)重低血糖者。周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷依據(jù)文獻(xiàn)所述神經(jīng)病變?cè)u(píng)分，踝反射測(cè)定：正常為0分，放射亢進(jìn)為1分，反射消失為2分。感覺(jué)評(píng)分：包括觸覺(jué)、痛覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)，正常為0分，減弱為1分，消失為2分，若雙腳反射和感覺(jué)評(píng)分之和≥5分則診斷為合并周?chē)窠?jīng)病變。正常組均作糖耐量實(shí)驗(yàn)排除糖尿病。

1.2 檢測(cè)方法

所用儀器為比利RS-SCAN 2米壓力平板，本儀器每平方厘米配置4個(gè)傳感器，取樣頻率為300 Hz，儀器通過(guò)USB線(xiàn)與電腦相連，為保證測(cè)試結(jié)果的穩(wěn)定性每天測(cè)試之前均進(jìn)行參數(shù)校正。測(cè)試地點(diǎn)在北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行，測(cè)試時(shí)受試者脫鞋、穿襪，以正常步態(tài)行走，采集雙足各3次動(dòng)態(tài)足底壓力。所用儀器自動(dòng)將足底分為足跟內(nèi)側(cè)（HM）足跟外側(cè)（HL）足弓（MF）、第 1～5 跖骨頭（M1～5）、拇趾（T1）、第 2～5趾（T2～5）10個(gè)部位進(jìn)行測(cè)量分析，計(jì)錄3次測(cè)量的足底各部位峰值壓力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間采用方差分析，多組間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

DM 組年齡（48.0±10.5）歲，BMI（24.75±2.36） kg/m2，DN組年齡（57.0±0.1）歲，BMI（25.37±3.15） kg/m2，正常組年齡（69.0±6.3）歲，BMI（25.10±4.46） kg/m2，三組間的體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DN組年齡長(zhǎng)于DM組（P＜0.05）。三組足底各部位峰值壓力見(jiàn)表1、2。

表1 三組左足底各部位峰值壓力（N/cm2，x±s）

表2 三組右足底各部位峰值壓力（N/cm2，x±s）

3 討論

正常人行走時(shí)，足底壓力中心在足跟著地后，逐漸移到M2，在趾離地前瞬間，移至M1和T1，峰值壓力最高值在M2。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變組的足底峰值壓力最高值前三位為M3、M2、HL，與王愛(ài)紅等[4]的研究結(jié)果一致。筆者對(duì)左右足分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)DM組左足M3與正常組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在本研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的動(dòng)態(tài)足底壓力與正常人是有區(qū)別的，與鄧軍民等[5]的研究結(jié)果相一致。采用同樣的方法又分析了糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變組，發(fā)現(xiàn)左足 M3、M5壓力增高，MF壓力降低，右足 M3、M5壓力增高，MF壓力降低。因此，筆者認(rèn)為在糖尿病患者足底壓力增高的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，在DM早期，患者的M3的壓力輕度增高，隨著病程的進(jìn)展，DN患者M(jìn)3壓力進(jìn)一步增高，MF壓力下降，平均最大峰值足壓異常增高。有學(xué)者隨訪30個(gè)月發(fā)現(xiàn)正常人足壓隨時(shí)間無(wú)變化，而DM患者足壓隨時(shí)間逐漸增高[6]，本結(jié)果與之一致。有研究顯示，糖尿病患者合并周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可導(dǎo)致足的肌肉萎縮，從而導(dǎo)致趾骨的彎曲畸形和步態(tài)異常，這種畸形會(huì)導(dǎo)致局部壓力升高[7]，如跖骨頭和腳趾下部的壓力升高。在整個(gè)病程中DM患者部分區(qū)域足底壓力逐漸發(fā)生變化，整個(gè)足底受力失衡，最終導(dǎo)致某區(qū)域壓力異常增高，異常增高的區(qū)域可能使足底潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。

最近一項(xiàng)關(guān)于DM足潰瘍危險(xiǎn)因素的大型前瞻性研究表明：足底壓力異常增高對(duì)足潰瘍預(yù)測(cè)有較高的敏感性，特異性最高（69%）[8]。兩者相關(guān)的可能機(jī)制為：足底壓力異常增高，機(jī)械壓力直接破壞組織；壓力增加使足底毛細(xì)血管閉塞，局部組織缺血、破壞；反復(fù)、持續(xù)的機(jī)械壓力使組織發(fā)生無(wú)菌性、酶性自溶[9]。15%～20%的糖尿病患者將在其糖尿病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽[10]，糖尿病足潰瘍的治療花費(fèi)巨大[11]，因此結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)于合并周?chē)窠?jīng)病變的DM患者應(yīng)早期測(cè)定足底壓力，可以早期判定足潰瘍的高?；颊撸员氵M(jìn)行早期干預(yù)治療。

國(guó)內(nèi)關(guān)于足部壓力的研究開(kāi)展于20世紀(jì)90年代，主要是骨科、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者的康復(fù)研究，對(duì)于糖尿病足壓的研究開(kāi)展于本世紀(jì)初，迄今為止雖然積累了一定量的數(shù)據(jù)，所得的結(jié)果也有所不同，這與研究者所用的儀器沒(méi)有統(tǒng)一、研究樣本量少有關(guān)，本研究結(jié)果與袁剛等[12]的研究結(jié)果就不完全一致。

本研究尚存在以下不足：樣本量太小，我們期待更大的樣本。本實(shí)驗(yàn)所用的測(cè)量?jī)x器2米平板距離太短，不能完全再現(xiàn)正常行走的情況。如果以后的足底壓力研究與患者的生活行為特征結(jié)合起來(lái)將會(huì)更完善，如患者的穿鞋、運(yùn)動(dòng)等習(xí)慣，足底的局部特征也不容忽視。更重要的是，本實(shí)驗(yàn)屬于回顧性研究，如進(jìn)行前瞻性研究意義更大。

[1]Inlow S,Kalla TP,Rahman J.Downloading plantar foot pressures in the diabetic patient[J].Ostomy Wound Manage,1999,45:28-40.

[2]Frykberg RG,Lavery LA,Pham H,et al.Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration [J].Diabetes Care,1998,21:1714-1719.

[3]李仕明.糖尿病足于相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:48.

[4]王愛(ài)紅,李家蘭,許樟榮,等.2型糖尿病患者的足底壓力研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(6):500-501.

[5]鄧軍民,楊盛家,余松蘭,等.糖尿病患者的足底動(dòng)力學(xué)分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(50):9845-9846.

[6]Veves A,Murray HJ,Young MJ,et al.The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure:a prospective study[J].Diabetologia,1992,35:600-663.

[7]Pham HT,Econonomides PA,Vsvss A,et al.The role of endotheial function on the foot[J].Clin Podiatr Med Surg,1998,15:85-93.

[8]Pham H,Armstrong DG,Harvey C,et al.Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration [J].Diabetes Care,2000,23:606-611.

[9]Armstrong DG,Peters EJ,Athanasiou KA,et al.Is there a critical level of plantar foot pressure to identify patients at risk for neuropathic foot ulceration?[J].JFoot Ankle Surg,1998,37:303-307.

[10]Boulton AJ.The diabetic foot:from art to science [J].D Ibetologia,2004,47:1343-1353.

[11]王愛(ài)紅,趙湜,李強(qiáng),等.中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(6):496-499.

[12]袁剛,張木勛,張建華.糖尿病患者足底壓力研究[J].中國(guó)糖尿病志,2002,10(5):262-264.