沈利君，周建設(shè)，孔毅，何敏，張小影

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，310012)

高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，可導(dǎo)致心、腦血管以及腎臟病變，是危害人類健康的主要疾病之一。我國(guó)目前高血壓患者已達(dá)1.8億人，患病率達(dá)10%～20%。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)預(yù)測(cè)，2020年非感染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將居首位［1-2］。高血壓病程長(zhǎng)，臨床應(yīng)用的降壓藥品種多、數(shù)量大。為了解我院心內(nèi)科抗高血壓藥使用情況，為臨床醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗高血壓藥提供參考，筆者對(duì)我院心內(nèi)科300例住院高血壓患者使用的抗高血壓藥進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)抽取2009年我院心血管內(nèi)科應(yīng)用抗高血壓藥的300份出院病歷。其中男168例(56.0%)，女132例(44.0%)，年齡27～91歲，平均72歲，60歲以上患者260例(86.7%)。由于老年人血管彈性降低，血管內(nèi)膜增厚，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)腎臟排鈉能力降低，所以老年患者占較高比例?；颊咦≡簳r(shí)間5～39 d。

1.2 評(píng)價(jià)方法 采用金額排序法、限定日劑量(defined daily dose，DDD)排序法及藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DDD是指達(dá)到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》第16版、《MCDEX藥物臨床信息參考》(2006年版)規(guī)定的日劑量為標(biāo)準(zhǔn)，部分DDD值參照藥品說(shuō)明書(shū)確定。用藥頻度(DDDs)=總用藥量/該藥的DDD值;日均費(fèi)用(DDDc)=該藥總費(fèi)用/該藥DDDs;DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，DUI≤1.0為用藥合理。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 此次調(diào)查的心內(nèi)科住院患者300例中，無(wú)并發(fā)癥 20例(6.67%)，有并發(fā)癥 280例(93.33%)。我院心內(nèi)科高血壓患者的并發(fā)癥及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 抗高血壓藥使用情況 我院心內(nèi)科用藥共涉及8類高血壓藥23個(gè)品種，其中鈣離子通道阻滯藥(calcium channel blockers，CCB)、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)各5種，血管緊張肽Ⅱ受體阻斷藥(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、利尿藥各4種，β 受體阻斷藥(β receptor blocking drug，β-B)2 種，αβ 受體阻斷藥(αβ receptor blocking drug，αβ-B)、中樞降壓藥、復(fù)方制劑各1種。以上各類抗高血壓藥出現(xiàn)的例次和使用金額見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，用藥例次居前5位的是利尿藥、CCB、ACEI、ARB 和 β-B。

2.3 抗高血壓藥的銷(xiāo)售金額、DDDs、DDDc及DUI各抗高血壓藥的銷(xiāo)售金額、DDD、DDDs、DDDc及DUI見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，DDDs與金額排序并不一致，說(shuō)明用藥頻度與銷(xiāo)售金額沒(méi)有直接關(guān)系，銷(xiāo)售額高低并不能完全反映臨床用藥特點(diǎn)。

表2 抗高血壓藥使用例次和使用金額

表3 抗高血壓藥的銷(xiāo)售金額、DDD、DDDs、DDDc及DUI

2.4 聯(lián)合用藥 我院心內(nèi)科住院患者以聯(lián)合用藥為主，主要為二聯(lián)、三聯(lián)用藥(75.3%)，見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng) 此次調(diào)查的300例服用抗高血壓藥的病歷，其中26例出現(xiàn)不良反應(yīng)，多數(shù)比較輕微，可以耐受并繼續(xù)接受治療。其中利尿藥引起的低鉀血癥12例，是由于患者并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭，加大利尿藥劑量引起的，服用氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥。硝苯地平控釋片引起的顏面潮紅和踝部水腫4例，其中2例因無(wú)法耐受換用其他抗高血壓藥。ACEI引起的干咳8例，其中2例因不能耐受而換用ARB。美托洛爾片引起的乏力2例，換用比索洛爾片，因美托洛爾脂溶性相對(duì)較大，較易通過(guò)血腦屏障引起。

3 討論

本次調(diào)查的高血壓患者以老年患者為主，其中93.33%有并發(fā)癥，絕大部分醫(yī)師選用抗高血壓藥時(shí)，綜合考慮患者的并發(fā)癥，采用了個(gè)體化用藥，用藥較合理。其中，高血壓并發(fā)缺血性心臟病(臨床表現(xiàn)為急性或慢性心功能不全、冠心病、心肌梗死等)最多，多數(shù)選擇AECI或ARB降壓，并在水鈉潴留糾正后加用小劑量β-B，有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、保護(hù)心臟作用，如血壓仍未控制，再聯(lián)合應(yīng)用另一種降壓藥如CCB。54例并發(fā)糖尿病的患者首選AECI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，降低微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率，且均未選用可引起糖代謝異常的噻嗪類利尿降壓藥。

表4 單獨(dú)用藥和聯(lián)合用藥統(tǒng)計(jì)

藥品DDDs值越高，說(shuō)明該藥的使用量越大，使用頻率越高。將金額排序法、限定日劑量排序法與DUI值指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，能更全面地了解臨床用藥合理與否。WHO國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)的高血壓病治療指南明確指出，利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β-B 是目前常用的 5類抗高血壓藥。由表2，3可知，我院住院患者應(yīng)用抗高血壓藥共8 類23 種，以利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β-B為主，這與WHO國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)的高血壓病治療指南一致，也符合我國(guó)《高血壓防治指南》(2005年版)選藥原則。不論是用藥頻度還是消耗金額排序第1位均是CCB類，說(shuō)明該類藥物在我院作為治療高血壓的一線藥。同時(shí)，由于劑型的改進(jìn)，從1日服用3次的普通片劑，到1日服用1次的緩釋或控釋制劑，以及長(zhǎng)效制劑(如氨氯地平)的開(kāi)發(fā)，不僅使血藥濃度在24 h內(nèi)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，也有效提高了患者的服藥依從性，盡管價(jià)格相對(duì)較高，但臨床應(yīng)用較多。而短效CCB盡管價(jià)格相對(duì)低廉，但能引起血壓明顯波動(dòng)、增加心律失常和死亡率，且容易形成劑量依賴性，故對(duì)一些短效CCB的用量已大幅度減少，我院心內(nèi)科已基本不用短效制劑。ACEI用藥例次較多，此類藥物不僅可以降低血壓，還可以減輕左心室肥厚、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心肌缺血、改善心肌梗死后的心功能，而且不影響糖代謝、腎血流動(dòng)力學(xué)，具有保護(hù)腎功能、逆轉(zhuǎn)腎損害的獨(dú)特作用。ARB對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病具有顯著的治療意義，本次調(diào)查中使用頻率也較高，用于不能耐受ACEI引起干咳的患者。β-B主要為合并用藥，β-B具有保護(hù)心臟作用，可減少心血管事件的發(fā)生，與ACEI或ARB合用具有協(xié)同作用，故臨床上應(yīng)用比較廣泛，一般宜從小劑量開(kāi)始服用，且心力衰竭患者要在體液潴留糾正后才開(kāi)始服用。

利尿藥是惟一能充分控制心力衰竭患者體液潴留的藥物，是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，袢利尿藥(如呋塞米)應(yīng)作為首選，噻嗪類僅適用于輕度體液潴留和腎功能正常的心力衰竭患者，以上兩類為排鉀利尿藥，需同時(shí)口服保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯)。本次統(tǒng)計(jì)的利尿藥用藥頻度為急性心力衰竭時(shí)的用量，故用藥例次和用藥頻度偏大，在心力衰竭糾正后利尿藥逐漸減量至維持劑量或停用。

DUI值用來(lái)衡量藥物使用劑量的相對(duì)合理性，DUI≤1.0，說(shuō)明該藥物使用劑量≤DDD，使用合理;DUI＞1.0，則該藥物使用劑量＞DDD，有濫用的可能［3］。我院心內(nèi)科使用的抗高血壓藥DUI基本接近1或小于1，用藥較合理，DUI＜1的主要有 ACEI和 β-B，這是因?yàn)樵搩深愃幾鳛榧m正心力衰竭用藥時(shí)，劑量宜從小開(kāi)始，逐漸加大至耐受劑量，患者從住院期間開(kāi)始服用，宜在門(mén)診復(fù)查時(shí)再逐漸調(diào)整至最大耐受劑量。

從表4可以看出，抗高血壓藥的用藥方式主要為單獨(dú)用藥、二聯(lián)、三聯(lián)用藥及四聯(lián)用藥，以二聯(lián)和三聯(lián)用藥為主，占總病例數(shù)的75.3%。單獨(dú)用藥主要為CCB、ACEI(或ARB)。以上藥物不僅是抗高血壓的一線藥物，而且是治療高血壓并發(fā)糖尿病首選藥物，療效肯定。由于高血壓患者大多數(shù)為老年患者，常并發(fā)糖尿病、高脂血癥、心絞痛、心肌梗死等疾病，一種藥物控制血壓不理想，且劑量過(guò)大易出現(xiàn)不良反應(yīng)，故需聯(lián)合用藥。2007年《歐洲高血壓防治指南》推薦了幾種抗高血壓藥組合方案:ACEI/ARB和利尿藥、ACEI/ARB和二氫吡啶類CCB、二氫吡啶類CCB和β受體阻斷藥、二氫吡啶類CCB和利尿藥。二氫吡啶類CCB被該指南推薦為可與ACEI、ARB、β-B、利尿藥聯(lián)合的基礎(chǔ)藥物。《中國(guó)高血壓防治指南》(2005年版)推薦的組合除上面提到的4種外，還有利尿藥和β受體阻斷藥、α受體阻斷藥和β受體阻斷藥。ASCOT研究證實(shí)了以長(zhǎng)效CCB類為初始用藥，必要時(shí)聯(lián)用ACEI/ARB的治療方案，在降壓和保護(hù)心血管方面有重要作用。CCB加ACEI/ARB是較好的聯(lián)合抗高血壓藥物治療方案，二類藥物均可擴(kuò)張血管，降低外周阻力，ACEI可減少鈉潴留，鈍化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和活化腎素-血管緊張肽系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)作用，二者對(duì)冠心病(coronary heart disease，CHD)危險(xiǎn)因素呈中性或有益，已證明聯(lián)用可更有效減少蛋白尿，聯(lián)用可提高控制率、依從性及生活質(zhì)量，適用于高血壓腎病、高血壓并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓并發(fā)糖尿病患者。CCB聯(lián)合利尿藥適用于單純收縮期高血壓和老年高血壓患者，CCB聯(lián)合β受體阻斷藥適用于高血壓并發(fā)CHD患者，兩類藥分別能夠抑制和激發(fā)RAS系統(tǒng)，中和彼此觸發(fā)的反饋調(diào)節(jié)。ACEI/ARB聯(lián)合β受體阻斷藥適用于高血壓并發(fā)心肌梗死、心力衰竭、高腎素型高血壓患者。我院聯(lián)合用藥以二聯(lián)和三聯(lián)為主，應(yīng)用較多是2007年《歐洲高血壓防治指南》推薦的幾種組合，此結(jié)果與ASCOT研究及國(guó)內(nèi)報(bào)道［4-7］一致，符合國(guó)內(nèi)外高血壓防治指南中聯(lián)合用藥原則。此外，本次調(diào)查的300份病歷，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且多數(shù)輕微，可以耐受并繼續(xù)接受治療。

上述分析表明，我院抗高血壓藥使用以利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β-B 為一線藥物，與 WHO 國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)制訂的《高血壓病治療指南》和我國(guó)《高血壓防治指南》(2005年版)選藥原則一致。從用藥趨勢(shì)看，長(zhǎng)效制劑因作用時(shí)間長(zhǎng)、服用次數(shù)少、降壓平穩(wěn)、患者依從性好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代相應(yīng)品種的短效制劑。聯(lián)合用藥基本與2007年《歐洲高血壓防治指南》推薦的幾種組合一致。綜合本次調(diào)查結(jié)果，我院心內(nèi)科住院患者抗高血壓藥的應(yīng)用基本合理。

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