王成德 王愛(ài) 張凱凱

近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的巨大轉(zhuǎn)變，介入在治療婦科血管性疾病中發(fā)揮著非常重要的作用，特別是在婦科良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后大出血等方面尤為突出。它在保全子宮和卵巢的正常生理功能以及挽救患者的生命等方面發(fā)揮著重要作用。它既避免了激素療法的副作用及停藥后的復(fù)發(fā)，又避免了器官的丟失及子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如輸尿管損傷、盆腔粘連、腸粘連等。特別是對(duì)于女性的精神心理需求，提高患者的生命質(zhì)量更為重要。我院自1996年1月～2000年12月完成并隨訪108例，取得良好療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1996年1 月～2010年12月，108例患者中子宮肌瘤、子宮腺肌病共102例（子宮肌瘤55例、子宮腺肌病37例、子宮肌瘤合并子宮腺肌病15例、子宮肌瘤并懷孕2個(gè)月1例），產(chǎn)后大出血6例。子宮肌瘤、子宮腺肌病的患者均經(jīng)B超或MRI等檢查明確診斷。年齡29～55歲，平均42歲。均為已婚，已育101例，未育7例，病程1～8年。102例患者均曾用各種中、西藥物治療，療效欠佳且不愿接受手術(shù)治療。主要臨床癥狀包括：經(jīng)血過(guò)多102例，經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)期紊亂103例，痛經(jīng)或盆腔墜痛96例，尿頻78例。96例伴有貧血，其中重度45例，中度32例，輕度19例。子宮腺肌病37例中，局灶性子宮腺肌病27例和彌慢性病灶10例。所有患者均行心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能及宮頸刮片檢查。產(chǎn)后大出血6例中，前置胎盤3例，胎盤早剝2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血管破裂1例。出血量均大于1500ML，且均處于休克狀態(tài)。

1.2 處理方法 子宮肌瘤、子宮腺肌病患者月經(jīng)干凈后3～14天接收雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，產(chǎn)后大出血患者立即實(shí)施栓塞術(shù)。方法如下：在血管數(shù)字減影造影劑（DSA）的引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)局麻下穿刺右股動(dòng)脈，導(dǎo)管或微導(dǎo)管（同側(cè)可行成袢技術(shù)）分別至雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影證實(shí)為病變供血?jiǎng)用}或出血?jiǎng)用}后，進(jìn)行栓塞。栓塞后重復(fù)造影觀察，確認(rèn)無(wú)殘留病變血管后拔管，結(jié)束手術(shù)。在栓塞過(guò)程中應(yīng)盡量避免栓塞卵巢支和陰部動(dòng)脈。

1.3 栓塞劑的配比 子宮肌瘤患者采用丙烯酸微球或PVA顆粒，微粒直徑350～550um，與超液化碘油10ml和平陽(yáng)霉素8mg～16mg、利多卡因100mg相混合；子宮腺肌病患者丙烯酸微球，微粒直徑350～550um，與非離子造影劑和利多卡因100mg相混合，然后用明膠海綿栓塞主干；產(chǎn)后大出血和殘段出血患者單用明膠海綿顆粒+慶大霉素16萬(wàn)U混合后進(jìn)行栓塞。

1.4 栓塞劑注入方法 均在DSA影像監(jiān)視下超選擇性子宮動(dòng)脈插管后緩慢超低壓、間歇性經(jīng)導(dǎo)管注入。超低壓：栓塞劑流出導(dǎo)管頭端時(shí)呈點(diǎn)滴狀，依靠子宮動(dòng)脈內(nèi)少量血流帶入肌瘤內(nèi)。若栓塞劑推注壓力大過(guò)周邊器官的側(cè)支毛細(xì)血管網(wǎng)壓力，則栓塞劑發(fā)生非靶器官的順行誤栓。間歇性：前端栓塞劑排空后，后續(xù)栓塞劑才能通過(guò)。否則會(huì)發(fā)生逆行性誤栓。栓塞術(shù)后DSA造影顯示：供血肌瘤的子宮動(dòng)脈小分支呈截?cái)鄻娱]塞，而子宮動(dòng)脈主干保持通暢形成所謂的“修剪樹枝狀”或“鑄型”。

圖1 多發(fā)子宮肌瘤，左側(cè)子宮動(dòng)脈增粗迂曲，分支增多，病灶染色明顯伴孕囊染色

圖2 栓塞后異常血管網(wǎng)消失，子宮動(dòng)脈呈“鑄型”

圖3 右側(cè)子宮的動(dòng)脈增粗扭曲，管徑不規(guī)則

圖4 栓塞后異常血管網(wǎng)基本消失，孕囊完整呈圓形

1.5 術(shù)后處理 穿刺側(cè)下肢制動(dòng)8h。注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫形成，足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度等。術(shù)后抗感染治療3～7天，并對(duì)癥治療腹部疼痛及發(fā)熱等相應(yīng)并發(fā)癥。對(duì)于疼痛明顯著使用一次性自控鎮(zhèn)痛泵。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

108 例患者全部行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，技術(shù)成功率達(dá)到100%。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，子宮肌瘤55例中術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查肌瘤平均縮小42%，12個(gè)月復(fù)查肌瘤平均縮小65%。子宮腺肌病37例有例術(shù)后32例痛經(jīng)完全消失，4例明顯緩解，1例部分緩解，癥狀總緩解率為94-95%。尤其是因月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致失血性貧血患者，經(jīng)量均明顯減少，99例患者于術(shù)后1～4個(gè)月月經(jīng)周期完全恢復(fù)正常，1例多發(fā)子宮肌瘤并懷孕患者于術(shù)后第2天行刮宮術(shù)(見(jiàn)圖)。于隨訪期間，3例出現(xiàn)閉經(jīng)。在介入治療后6～12個(gè)月行婦科檢查，發(fā)現(xiàn)子宮較術(shù)前明顯變軟、體積逐漸縮小，部分可接近正常大小。彩超檢查可見(jiàn)子宮及病灶的體積有不同程度的縮小。產(chǎn)后大出血5例術(shù)后均出血停止，1例3天后下陰出血，改用大顆粒PVA再次栓塞后出血停止。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 栓塞術(shù)后綜合征 108例患者中，85例出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛，其中1例不規(guī)則腹痛加劇明顯，給予靜脈鎮(zhèn)痛處理一周內(nèi)好轉(zhuǎn)：55例術(shù)后短期發(fā)熱，最高體溫達(dá)390C，3d后熱退。3例出現(xiàn)腰痛。

2.2.2 陰道流出物 55例出現(xiàn)陰道流出淡紅色液體，3～5d恢復(fù)正常。

2.2.3 雌激素水平 70例月經(jīng)出現(xiàn)異常，以短期內(nèi)月經(jīng)周期不規(guī)律為主，3例出現(xiàn)停經(jīng)至今未見(jiàn)恢復(fù)。治療前后激素水平見(jiàn)表1。

2.2.4 性功能變化 無(wú)患者表述性功能或生活質(zhì)量改變。

2.2.5 復(fù)發(fā)情況 本組病例除一例產(chǎn)后大出血患者再出血外未見(jiàn)復(fù)發(fā)患者。

表1 治療前后激素水平變化

3 討論

介入栓塞術(shù)在治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后大出血方面已得到公認(rèn)。

3.1 介入治療栓塞劑的選擇

介入栓塞可選擇的栓塞劑非常多。我們?cè)诋a(chǎn)后大出血患者中選用明膠海綿進(jìn)行栓塞。明膠海綿作為栓塞劑具有止血迅速快，可塑性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，注入機(jī)體內(nèi)能在短時(shí)間內(nèi)被自動(dòng)吸收，不影響機(jī)體的正常功能的特點(diǎn)。但有一例患者術(shù)后3天復(fù)發(fā)出血，考慮明膠海綿吸收所致，改用大顆粒PVA再次栓塞后出血停止。子宮肌瘤患者選用丙烯酸微球或PVA顆粒與超液化碘或PVA顆粒油10ml、平陽(yáng)霉素8mg～16mg、利多卡因100mg相混合。丙烯酸微球或PVA顆粒為永久性栓塞劑，其顆粒精細(xì)、大小均勻，良好的組織相容性和生物降解特性，不易出現(xiàn)假栓現(xiàn)象。平陽(yáng)霉素具有祛血管作用。利多卡因的麻醉緩慢釋放，使患者疼痛有所緩解。子宮腺肌病患者選用丙烯酸微球或PVA顆粒和利多卡因，然后用明膠海綿栓塞主干，完成子宮動(dòng)脈的分級(jí)栓塞。

3.2 疼痛 因疼痛是患者個(gè)人的主觀感受，能顯著影響患者的情緒，且隨著情緒的波動(dòng)，疼痛程度明顯起伏。因此，難以用客觀指標(biāo)來(lái)衡量。迄今尚無(wú)一種行之有效的客觀疼痛評(píng)定方法。所以目前常用的疼痛評(píng)估法多采用患者描述的形式來(lái)評(píng)估。大多數(shù)疼痛專家認(rèn)為：對(duì)于可預(yù)見(jiàn)的疼痛應(yīng)進(jìn)行提前干預(yù)并能取得良好效果。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約有15%的患者出現(xiàn)典型的栓塞后綜合癥[1]。我們的方法是采用栓塞劑—麻醉藥系統(tǒng)，取得的很好的療效，但本組仍有85例不同程度的下腹部疼痛。其原因主要為：栓塞劑內(nèi)部吸收的利多卡因在栓塞后緩慢地向外釋放。對(duì)于自愿使用一次性自控鎮(zhèn)痛泵的患者術(shù)中連接自控鎮(zhèn)痛泵，特別是子宮腺肌病的病人因長(zhǎng)期經(jīng)受疼痛的折磨對(duì)于疼痛更為敏感，也最適宜一次性自控鎮(zhèn)痛泵。

3.3 子宮動(dòng)脈栓塞治療的機(jī)理及對(duì)卵巢功能的影響 子宮肌瘤和子宮腺肌病都是富血管的良性病變，且血供來(lái)源單一，基本上是由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血。基于其血供特點(diǎn)使其適合于栓塞治療。同樣道理，在子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)必須作雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，才能使之達(dá)到預(yù)期的治療效果[2-3]。子宮動(dòng)脈栓塞后病變因缺血、缺氧發(fā)生壞死，使病灶縮小甚至消失。另外子宮縮小可使子宮收縮的刺激性物質(zhì)如前列腺素等減少，從而使痛經(jīng)癥狀消失或改善，同時(shí)子宮體積及宮腔面積縮小也有效的減少了月經(jīng)量。陳景林[4]等于2006年對(duì)159例具有癥狀的子宮腺肌病患者進(jìn)行了平均50個(gè)月的隨訪跟蹤，治療痛經(jīng)的臨床有效率為82.4%，臨床無(wú)效率為17.6%。對(duì)卵巢功能的影響：如果栓塞劑通過(guò)并栓塞子宮動(dòng)脈卵巢支，將有可能影響卵巢正常的分泌功能，嚴(yán)重的將會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭[5]。但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6]即使栓塞了卵巢分支，對(duì)其功能并非摧毀性的，且子宮動(dòng)脈栓塞后性激素水平無(wú)明顯變化。本組檢測(cè)顯示雌激素水平介入前后無(wú)明顯變化。我們采用超選擇微導(dǎo)管技術(shù)和超低壓間歇性栓塞法以保證療效，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中出現(xiàn)閉經(jīng)3例，考慮可能為栓塞劑誤進(jìn)入卵巢支或年齡偏大有關(guān)。

3.4 心理需求 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于女性的精神心理需求所具有的重要作用已受到廣泛重視。所以在治療婦科疾病的選擇方案中，應(yīng)綜合考慮患者的社會(huì)、家庭背景、文化程度、年齡及心理因素等。Carlson等統(tǒng)計(jì)，7%子宮切除患者出現(xiàn)性功能低下；另有研究顯示，子宮切除后15%～30%的患者出現(xiàn)性冷淡。而介入栓塞治療能保持患者正常子宮功能，使癥狀消除、不遺留手術(shù)瘢痕等因素，這些可使患者身心愉快，較好地恢復(fù)健康、理念的性心理。Spies等[7]所采用的子宮栓塞后的健康調(diào)查問(wèn)卷中，從相關(guān)癥狀、性生活、生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康和健康變化等方面對(duì)279例子宮病變患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，全面調(diào)查患者的生命質(zhì)量，結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能明顯提高患者術(shù)后生命質(zhì)量。

本文表明子宮動(dòng)脈栓塞是治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后大出血方面安全、有效。特別是保留了子宮和生育能力。子宮動(dòng)脈栓塞一般不會(huì)造成盆腔的長(zhǎng)期缺血及子宮供血障礙而影響子宮卵巢的功能，這對(duì)于維持患者的內(nèi)分泌功能及身心健康有著重要作用，更有利于患者恢復(fù)健康。它的推廣應(yīng)用為此類患者開辟了一條有效的治療途徑。

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