吳炳華 徐聰 鄧高榮 高翔 凌強(qiáng) 李太強(qiáng)

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊以外至小粗隆下方區(qū)域內(nèi)的骨折,好發(fā)于老年人,占全身骨折的1.4%[1]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會,其發(fā)病數(shù)量逐漸增加。有資料顯示,股骨粗隆間骨折保守治療的死亡率比手術(shù)治療要高1倍, 因此除非患者有絕對手術(shù)禁忌證,手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法，但是手術(shù)方式較多，每種手術(shù)方式都有其一定的優(yōu)點(diǎn)及局限性[2]。本院于2006年1月～2009年1月間曾對75例股骨粗隆間骨折的高齡患者行手術(shù)治療,其中41例采用鎖定加壓鋼板(LCP)手術(shù)方法,34例采用動力髖螺釘(DHS)手術(shù)方法,現(xiàn)將治療結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共75例,其中鎖定加壓鋼板(LCP)組41例,男15例,女26例;年齡60～85歲,平均70.5歲。致傷原因:摔傷22例,交通傷10例,高處墜落傷6例，其它傷3例。骨折分型:I型10例，II型6例，III型5例,IV型11例，V型9例；DHS組34例,男9例,女25例;年齡65～87歲,平均74.8歲。致傷原因:摔傷12例,交通傷11例,高處墜落傷6例，其它傷5例。骨折分型按照Evans分型標(biāo)準(zhǔn):I型14例,II型,8例III7型IV型4例，V型0例。兩組患者的年齡、性別、病情、致傷原因等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

鎖定加壓鋼板(LCP)采用硬膜外麻醉，取仰臥位，臀下墊軟枕，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，取股骨大粗隆上2cm向股骨近端切開,長度根據(jù)骨折情況而定。切口稍偏后,將股外側(cè)肌從大粗隆附著處斷開向前牽拉,不劈開股外側(cè)肌,暴露骨折部位后下肢牽引直視下復(fù)位，盡量少剝離骨膜。清理骨折斷端后，仔細(xì)復(fù)位對合骨塊，將長度合適的LCP置于股骨外側(cè)，先在體外裝好螺釘導(dǎo)向套筒，用套筒把持鋼板，使鋼板近端與股骨大粗隆外側(cè)緊密貼附，鋼板前緣與股骨前緣平齊。用3枚克氏針在導(dǎo)向器引導(dǎo)下從鋼板上端的3個鎖定孔中鉆入，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)克氏針方向及位置并確定長度后，依次鉆孔、攻絲，拔出克氏針，分別擰入2枚平行釘及股骨頸方向長斜釘，固定股骨螺釘。用C臂X線機(jī)再次透視確定骨折位置滿意，鋼板及螺釘匹配，被動活動患肢，檢查骨折復(fù)位滿意、固定牢靠后，沖洗、放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

DHS組用采用連續(xù)硬膜外麻醉,麻醉起效后患者取仰臥位,置于牽引床上,于C臂機(jī)監(jiān)視下行閉合復(fù)位滿意后，取股骨上段外側(cè)切口,顯露出大粗隆和股骨上段,沿股骨頸前方鉆1根克氏針以確定前傾角，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下打入導(dǎo)針。進(jìn)針點(diǎn)在股骨大粗隆最高點(diǎn)下2～3cm中央偏后,靠近股骨距為宜,進(jìn)針深度達(dá)股骨頭軟骨下5～10mm,透視導(dǎo)針位置滿意,測量深度并選擇合適髖螺釘,擴(kuò)髓、攻絲(老年骨質(zhì)疏松患者免用攻絲),旋入髖螺釘至尾端平外側(cè)骨皮質(zhì)。選擇合適套筒鋼板,擰入鋼板固定螺釘及髖螺釘尾部螺釘,放負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，24h后拔出。

1.3 數(shù)據(jù)采集與處理

觀察三組的手術(shù)時間、出血量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況及三組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況并進(jìn)行對比分析?；颊叱鲈汉蟀肽?、1年等分別進(jìn)行隨訪。記錄功能恢復(fù)情況及X線檢查結(jié)果。并在最后一次隨訪時進(jìn)行Harris評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0處理，采用方差檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無死亡病例,在手術(shù)時間方面，DHS組手術(shù)時間是（90±22）min，鎖定加壓鋼板組手術(shù)時間是（70±18）min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中失血，DHS組失血為（450±210）ml，鎖定加壓鋼板組失血為（350±150）ml，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后DHS組,髖內(nèi)翻5例及髖螺釘切出3例,均為Evans III、IV型,感染1例。鎖定加壓鋼板組髖內(nèi)翻1例,髖螺釘切出0例,感染1例。術(shù)后并發(fā)癥鎖定加壓鋼板組明顯低于DHS組。見表1。

DHS組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例,良10例,中5例,差3例,優(yōu)良率76.47%;鎖定加壓鋼板組優(yōu)27例,良10例,中3例,差1例,優(yōu)良率90.24%。兩組髖關(guān)節(jié)功能比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)情況

表2 兩組療效比較

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人,女性發(fā)病率為男性的三倍。高齡患者不論是否有原發(fā)疾病，骨折后長期臥床都具有致命的威脅，手術(shù)治療可使股骨粗隆間骨折的各項(xiàng)并發(fā)癥及死亡率降低, 因此，手術(shù)治療成為目前股骨粗隆間骨折的首選方法[3]。但對手術(shù)方式及內(nèi)固定選擇仍存在著較多爭議，尤其是對于不穩(wěn)定粗隆間骨折的治療，目前尚無結(jié)論[4]。

在過去的20年里，動力髖螺釘一直是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DHS具有加壓與滑動雙重功能,可使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產(chǎn)生加壓,起到了張力帶作用。其主要優(yōu)點(diǎn)是：滑動拉力螺釘可在套筒內(nèi)滑動，套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼；骨折端在負(fù)重情況下可自動加壓，促進(jìn)愈合；具有靜力性和動力性加壓原理，可以降低骨折不愈合率；但DHS內(nèi)固定本身亦存在缺點(diǎn),股骨頭頸單釘固定、抗旋轉(zhuǎn)能力差，DHS頭釘較粗，對股骨頭頸血運(yùn)破壞較大，易致股骨頭缺血壞死；DHS對頭釘置入技術(shù)要求較高，需在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行，增加了X線傷害；對復(fù)雜骨折或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的骨折，DHS不能起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，術(shù)后可出現(xiàn)小粗隆內(nèi)側(cè)失穩(wěn)髖內(nèi)翻、頭頸旋轉(zhuǎn)、頭頸切割穿釘、鋼板撥釘及鋼板斷裂等現(xiàn)象,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,文獻(xiàn)報(bào)道失敗率在5%～10%之間[5]。本組并發(fā)癥高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組選擇復(fù)雜骨折病例數(shù)較多有關(guān)，因并發(fā)癥均出現(xiàn)在Evans III、IV型，因此，DHS適用于穩(wěn)定的和相對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，不適用于不穩(wěn)定的骨折。

鎖定加壓接骨板（LCP）為髓外固定系統(tǒng)，它是在動力加壓鋼板（DCP）和有限接觸動力加壓接骨板（LC-DCP）的基礎(chǔ)上而研發(fā)的一種新的接骨板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[6]。LCP其生物學(xué)特性為成角穩(wěn)定性，即鋼板鎖定孔的內(nèi)螺紋與鎖定螺釘尾端的螺紋鎖定可相互吻合，使鋼板與螺釘形成一整體，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定對骨折塊進(jìn)行整體加壓。LCP具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）近端螺釘孔均有導(dǎo)向套筒設(shè)計(jì)，頸干角及前傾角均已調(diào)整至最佳位置，導(dǎo)引克氏針的鉆入操作易一次成功，減少了反復(fù)操作引起的副損傷。（2）鎖定螺釘牢固鎖扣于接骨板后，骨折塊即被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣的位置。（3）近端三枚鎖定螺釘呈內(nèi)收圓錐狀向股骨頭方向內(nèi)聚,能較強(qiáng)的預(yù)防股骨頭旋轉(zhuǎn),拔出,對轉(zhuǎn)子間骨折端有較強(qiáng)的支撐力,能有效地防止螺釘滑出髖內(nèi)翻[7]。股骨頸內(nèi)螺釘經(jīng)股骨距與頭內(nèi)壓力骨小梁堅(jiān)固固定，3枚螺釘從不同角度釘入股骨頸內(nèi)，符合三角穩(wěn)定原則，特別是對于老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘所具有的鎖定功能可以起到有效的作用。（4）不需剝離骨膜，鋼板與骨膜之間有一定空隙，降低了骨膜損傷的發(fā)生率，減少了對骨折局部血運(yùn)的破壞，起到了生物學(xué)鋼板的作用，促進(jìn)了骨折的愈合。（5）鎖定螺釘被牢固鎖扣于接骨板上，它們在其機(jī)械特性范圍內(nèi)抵抗載荷應(yīng)力并通過接骨板將應(yīng)力傳遞，跨度較長的鎖定加壓鋼板帶鎖螺釘系統(tǒng)具有彈性內(nèi)固定所用，減少了應(yīng)力遮擋，增加了骨折斷端的應(yīng)力刺激，促進(jìn)了骨折的愈合[8]。鎖扣于接骨板的螺釘，在固定角度上穩(wěn)定，螺釘?shù)墓潭ú粌H僅在于螺紋的抗提拉力，還在于其整體的固定強(qiáng)度，整體框架固定骨折,抗拔出力較強(qiáng)，不會出現(xiàn)單釘拔出現(xiàn)象。這一特點(diǎn)對骨質(zhì)疏松骨折的固定有相當(dāng)優(yōu)勢,鎖定鋼板固定老年股骨粗隆間骨折有效的防止了釘頭頭頸切割、螺釘松動、退釘?shù)痊F(xiàn)象[9]。

綜上所述，對EvansI、II型骨折LCP、DHS均適用，對于EvensⅢ、Ⅳ、V型骨折首選LCP，慎用或不用DHS。但本研究樣本量較小存在偏倚等缺陷，有待進(jìn)一步的研究。

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