孫富宏 趙敏

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一種特殊的哮喘類(lèi)型，是以慢性咳嗽為主要或唯一癥狀的特殊類(lèi)型的哮喘，也是常見(jiàn)的引起兒童慢性咳嗽的疾病之一[1]。目前臨床上對(duì)CVA的治療主要采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，但其存在一定的不良反應(yīng)，且患兒對(duì)吸入技術(shù)的不能完全掌握而導(dǎo)致治療的依從性較差，且對(duì)于支原體誘發(fā)的CVA，一般的抗哮喘治療都難以奏效。近年來(lái)，支原體(MP)感染率正在逐漸上升，其誘發(fā)的CVA的患兒也在逐漸增多，因此，尋找有效的藥物來(lái)治療MP誘發(fā)的CVA已逐漸成為臨床上的研究熱點(diǎn)。我院2008年12月～2010年12月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物治療咳嗽變異性哮喘60例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120 例均為我院收治的小兒咳嗽變異性哮喘患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)《咳嗽變異性哮喘的防治指南》[2]，經(jīng)血、尿、大便常規(guī)，X線胸片，心電圖和肝腎功能等檢查。檢測(cè)血清MP-IgM均呈陽(yáng)性，均可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行肺功能檢測(cè)。排除嚴(yán)重的心、肝、腎及其他肺部疾病，不伴有其他感染性疾病如肝炎、腎炎或肺部疾病等。其中男82例，女38例。年齡4歲～12歲，平均(5.5±1.2)歲，所有病例在納入研究前1個(gè)月未吸入或全身激素治療。將該組患兒按照數(shù)字雙盲法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，兩組患兒在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、家族遺傳史及病情嚴(yán)重程等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性，P＞0.05。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

持續(xù)或反復(fù)刺激性干咳，多為陣發(fā)性，遇粉塵、冷空氣、刺激氣味等可誘發(fā)，常在夜間(或清晨)發(fā)作、常伴咽喉發(fā)癢，痰少、無(wú)或有少量白痰，該組患者均無(wú)發(fā)熱、喘息，肺部未聞及哮鳴音，用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解，使用抗生素治療未見(jiàn)明顯緩解。經(jīng)檢查胸片陰性、血象不高、通氣功能正常、氣道呈高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常，有個(gè)人過(guò)敏史或家庭過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性等可作輔助診斷。

1.3 治療方法

兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)治療，包括給予抗感染、鎮(zhèn)靜，靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，加支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿，改善肺部微循環(huán)及糾正酸堿平衡、鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療[3]。⑴對(duì)照組：吸入糖皮質(zhì)激素治療，布地奈德懸液0.5mg加入生理鹽水10ml超聲霧化吸入，每次10min，2～4次/d。⑵觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用靜脈滴注紅霉素3d后，改用靜脈滴注阿奇霉素治療，予紅霉素20～30 mg/(kg·d)加入5% GS 500ml，濃度為1.0 g/L，靜脈滴入療程3 d后，采用阿奇霉素500mg+5%GS 500ml，1次/d，45滴/min，連用3d，停4d，為1個(gè)療程，連續(xù)用藥2～3個(gè)療程。兩組均治療2～3療程后比較療效。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 肺功能測(cè)定 于實(shí)驗(yàn)前、后由同一位技師使用同一臺(tái)肺功能儀測(cè)定如下指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、第1s用力呼氣容積(FEV1)、用力呼氣流量(PEFR)。

1.4.2 療效評(píng)定 ①咳嗽癥狀分度標(biāo)準(zhǔn)[4]：輕度咳嗽：患兒咳嗽呈間斷性，不影響正常睡眠和活動(dòng)。中度咳嗽：介于輕度和重度咳嗽之間。重度咳嗽：持續(xù)性陣咳或晝夜咳嗽，影響活動(dòng)和睡眠。②用藥療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效：治療7d，咳嗽減輕2級(jí)，精神、食欲正常，治療2周內(nèi)咳嗽癥狀消失或不夠輕度標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)：治療7d內(nèi)咳嗽減輕1級(jí)。精神、食欲恢復(fù)，治療14d至1個(gè)月之內(nèi)咳嗽癥狀消失或不夠輕度標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)效：治療7d，癥狀、體征治療前后無(wú)變化或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用結(jié)果以（±s）表示，t檢驗(yàn)做組間比較，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，卡方檢驗(yàn)做計(jì)數(shù)資料比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組顯效38例，好轉(zhuǎn)17例，總有效率為91.7%(55/60)顯著高于對(duì)照組的70.0%(42/60)，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒治療前后肺功能改善情況比較

觀察組的肺功能指標(biāo)FEV1、PEFR的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。但兩組的FVC的改善無(wú)顯著性差異，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后肺功能改善情況、肺功能指標(biāo)差值比較

3 討論

CVA是特殊發(fā)作類(lèi)型的哮喘，是小兒常見(jiàn)慢性咳嗽原因之一，主要臨床表現(xiàn)為頑固性咳嗽、持續(xù)及反復(fù)性咳嗽，聽(tīng)診時(shí)無(wú)哮鳴音，檢查X線胸片無(wú)明顯改變，抗遷延難愈，且反復(fù)發(fā)作[5]。長(zhǎng)期以來(lái)臨床上哮喘?？紤]以病毒感染為主，往往忽視MP感染。MP是介于病毒和細(xì)菌之間的一種病原微生物，主要通過(guò)呼吸道傳播，支原體感染廣泛存在，好發(fā)年齡仍以學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童。近年來(lái)隨著呼吸道感染病原體的變遷，肺炎支原體感染有逐年增多的趨勢(shì)。支原體是呼吸道及呼吸道外感染的重要病原，并導(dǎo)致肺外多器官系統(tǒng)的損害，因此對(duì)于支原體誘發(fā)的CVA的治療更為關(guān)鍵。

布地奈德是目前國(guó)內(nèi)惟一被批準(zhǔn)可以用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，是地塞米松的900倍，有強(qiáng)有力的抗炎作用。用1%～5%溶液霧化吸入即可達(dá)全肺，抑制氣道高反應(yīng)，減少腺體分泌，抑制細(xì)胞因子與肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，應(yīng)用較為安全，無(wú)成癮性。但CVA同時(shí)存在MP感染的患兒，單純采用糖皮質(zhì)激素治療病情難以緩解[6]。治療關(guān)鍵是控制和消除MP感染，在有明確病因時(shí)，針對(duì)病因的治療意義將更大。紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素，在臨床上較多用于肺炎支原體感染[7]。阿奇霉素也屬于大環(huán)內(nèi)酯的抗生素，能通過(guò)阻礙細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過(guò)程，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，具有明顯的抗生素后效應(yīng)，組織滲透性好，在呼吸道內(nèi)濃度可達(dá)同期血濃度的10～100倍[8]。此外，阿奇霉素除有抗菌活性作用外，還可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺的釋放，減少粘液分泌，降低氣道高反應(yīng)性，可抗炎而減輕哮喘癥狀。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療+吸入糖皮質(zhì)激素的前提下，采用紅霉素、阿奇霉素治療MP誘發(fā)的CVA可以顯著提高療效和肺功能，P＜0.05。這表明，大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物對(duì)于支原體感染較為有效，其聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療MP誘發(fā)的CVA療效確切，可顯著改善患兒的肺功能，值得臨床推廣。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)[J].中華兒科雜志，2008，42(2)：100-103.

[3]史紹麗.孟魯司特聯(lián)合鹽酸丙卡特羅治療咳嗽變異性哮喘療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(27)：57-58.

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[5]楊皓.孟魯司特治療咳嗽變異性哮喘療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(4):54-55.

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[7]孫玲.紅霉素治療肺炎支原體誘發(fā)咳嗽變異性哮喘的療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(24)：4761-4762.

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