王明瓊 徐修禮 張鵬亮 樊新 劉家云

泌尿系統(tǒng)感染是臨床上常見的疾病，尿路感染是僅次于呼吸道感染的感染性疾病，占醫(yī)院感染的第2位[1]，大腸埃希氏菌是引起本病的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯菌。由于抗生素在臨床上的濫用，耐藥的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌尤其是多重耐藥菌株在全世界廣泛流行。近年來隨著廣譜抗生素尤其是β-內(nèi)酰胺類藥物的大量使用，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌檢出率不斷增加，給泌尿系統(tǒng)感染的臨床治療效果帶來不良影響?，F(xiàn)將陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院5年間泌尿系統(tǒng)感染患者分離出的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌進(jìn)行ESBLs檢測(cè)并進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2006年1 月～2010年12月5年內(nèi)門診及住院尿路感染患者中段尿標(biāo)本中共分離出804株大腸桿菌及120株肺炎克雷伯菌。標(biāo)本分離按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）進(jìn)行分析[2]。

1.2 抗菌藥物

抗菌藥物制片購于溫州康泰生物有限公司及英國OXOID公司，有頭孢吡肟（FEP），阿米卡星(AMK)，氨芐西林/舒巴坦（SAM），哌拉西林/他唑巴坦(TZP)，頭孢呋辛（CXM），頭孢曲松(CRO)，頭孢他啶(CAZ)，環(huán)丙沙星(CIP)，頭孢哌酮/舒巴坦(CSF)，亞胺培南(IPM)，美洛培南(MEM) 。

1.3 試劑和設(shè)備

M-H瓊脂購于北京奧博星生物有限公司；VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀購于法國生物梅里埃公司。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸桿菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌BAA-1705購于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)與ESBLs的檢測(cè)

細(xì)菌鑒定使用法國生物梅里埃VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，結(jié)果判斷按2010年CLSI標(biāo)準(zhǔn)[3]。ESBL s檢測(cè)采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)，按CLSI推薦的確證試驗(yàn)進(jìn)行確證[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 ESBLs的檢出率

2006～2010年分離出的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率均呈逐年上升趨勢(shì)，5年大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBLs株的檢出率上升了6.5%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株的檢出率上升了16.4%，結(jié)果見表1。

表1 2006～2010年產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的檢出率

2.2 2006～2010年分離的大腸埃希氏菌耐藥率

本組資料顯示大腸埃希氏菌對(duì)二、三代頭孢類藥物及CIP的耐藥率均大于53.1%，對(duì)TZP和CSF，耐藥率均小于18.3%，對(duì)AMK，CSF有較好的敏感性耐藥率小于10%，未發(fā)現(xiàn)碳?xì)涿赶╊愃幬锏哪退幘?，結(jié)果見表2。

表2 2006～2010年分離的大腸埃希氏菌對(duì)抗菌藥物耐藥率（%）

表3 2006～2010年分離的肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率（%）

2.3 2006～2010年分離的肺炎克雷伯菌的耐藥率

本組資料顯示肺炎克雷伯菌對(duì)二三代頭孢類藥物耐藥率均大于43.8%。SAM耐藥率大于37.5%，對(duì)CIP的耐藥率大于26.7%。對(duì)TZP耐藥率小于25.0%。對(duì)AMK和CSF有較好的敏感性耐藥率小于21.4%，未發(fā)現(xiàn)碳?xì)涿赶╊愃幬锏哪退幘?，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌肺克的產(chǎn)酶趨勢(shì)

ESBLs主要由大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生，由質(zhì)粒編碼；大多由TEM-1或SHV-1的分子結(jié)構(gòu)中有1～7個(gè)氨基酸發(fā)生點(diǎn)突變而形成[4]。近年來大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌已成為醫(yī)院感染重要病原菌，也是最常見產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來眾多問題，如患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增高，死亡率上升，醫(yī)院感染率升高等。本文顯示從連續(xù)5年臨床尿路感染標(biāo)本中分離的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的分離株中產(chǎn)ESBLs株從2006年的53.1%和30.0%分別升至2010年的59.6%和46.4%，呈逐年上升趨勢(shì)。高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]。說明本院產(chǎn)ESBLs菌株已經(jīng)很嚴(yán)重了。據(jù)各地報(bào)道，國內(nèi)ESBLs主要為SHV型和CTX-M型，且可同時(shí)產(chǎn)生兩種或兩種以上的ESBLs，這與我們國家臨床廣泛使用許多廣譜B-內(nèi)酰胺類尤其是三代頭孢菌素有關(guān)[6]。產(chǎn)ESBLs菌往往同時(shí)帶有氨基苷類、四環(huán)素類、氯霉素類、甲氧芐啶及磺胺藥等其他抗菌藥的耐藥基因；因此產(chǎn)ESBLs菌株不但對(duì)B-內(nèi)酰胺類耐藥，同時(shí)大多對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥，且ESBLs可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)道等形式使耐藥基因在細(xì)菌間擴(kuò)散，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院交叉感染和院外耐藥菌的擴(kuò)散，已經(jīng)成為臨床抗生素應(yīng)用中廣受關(guān)注的問題。

3.2 臨床5年大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥問題在世界上已經(jīng)普遍，是近年來醫(yī)院感染的常見條件致病菌。陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院5年內(nèi)的耐藥統(tǒng)計(jì)值得注意的是：大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對(duì)碳?xì)涿赶╊惪咕幬铮↖PM和MEM）未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，這是因?yàn)镮PM和MEMβ-內(nèi)酰胺環(huán)較小，極易進(jìn)入細(xì)菌的微孔蛋白通道，以及特異的反式結(jié)構(gòu)，使其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定作用，從而顯示出強(qiáng)大的抗菌活性[6]。對(duì)酶抑制劑復(fù)合藥物TZP和CSF耐藥性均較低，因?yàn)榇丝咕幬餅槁?lián)合劑，可抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌水解頭孢菌素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，且抑制作用隨接觸時(shí)間增加而變得更加強(qiáng)烈，因此可選擇應(yīng)用。對(duì)阿米卡星的耐藥率也較低，可能因?yàn)榇怂帉?duì)人腎功能有損害作用，與臨床醫(yī)師使用很少有關(guān)。對(duì)頭孢菌素耐藥率較高，且呈明顯上升趨勢(shì)，本資料顯示大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對(duì)二，三代頭孢耐藥分別達(dá)50%和37.5%以上，遠(yuǎn)高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的30%[7]，這與三代頭孢廣泛應(yīng)用有關(guān)。造成細(xì)菌耐藥性的選擇壓力，形成新的耐藥菌株。自氟喹諾酮類抗菌藥物問世以來，引起廣譜的抗菌譜，無需做皮試、使用方便的特點(diǎn)使臨床醫(yī)師使用率非常高，尤其是20世紀(jì)后期，我國各種類型的氟喹諾酮類抗菌藥物使用非常普及，正是由于該類抗菌藥物對(duì)細(xì)菌選擇性壓力，使細(xì)菌對(duì)其耐藥急劇上升，本文統(tǒng)計(jì)大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對(duì)氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星耐藥率分別達(dá)到60%和26.7%以上，說明對(duì)該類抗菌藥物應(yīng)合理使用已是勢(shì)在必行。進(jìn)行干預(yù)，以延長(zhǎng)其使用壽命。本文顯示肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方β-內(nèi)酰胺類藥物SAM的耐藥率有上升趨勢(shì)，臨床應(yīng)予重視。以上結(jié)果表明目前尿路感染標(biāo)本分離大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌對(duì)多種藥物不同程度的耐藥，因此，臨床在治療此菌株引起的泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)慎重，同時(shí)對(duì)分離的產(chǎn)酶株應(yīng)及時(shí)通知臨床和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，采取消毒隔離措施，防止耐藥菌蔓延。

綜上所述，尿路感染大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性已十分嚴(yán)重，臨床上必須了解和掌握產(chǎn)酶菌的變化趨勢(shì)及耐藥性變遷，依據(jù)病原菌感染的個(gè)體情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行合理用藥及優(yōu)化治療，并有效的減少耐藥菌株的產(chǎn)生。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)持續(xù)開展ESBLs的檢測(cè)及耐藥性研究，這對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、動(dòng)態(tài)了解病原菌耐藥現(xiàn)狀和防止院內(nèi)感染均有重大意義。

[1]張佳領(lǐng),韓立中,倪語星.泌尿系感染病原菌分布及耐藥性臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009，19（11）：1447-1449,

[2]葉應(yīng)嫵,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006:736-739.

[3]CLSI.performance standards for Antimicrobial susceptbulity testing[J].Eighteenth information Supplement,2010（11）：46-47.

[4]張秀珍,朱德妹.臨床微生物檢驗(yàn)問與答[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2008:373.

[5]張立平,鄧麗,鄭麗華,等.2007-2009年病原菌分布及耐藥趨勢(shì)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,20（6）：1220-1223.

[6]李曉非,陳育林,楊惠仙.產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶大腸埃希氏菌和KPN的耐藥性析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（9）：1323-1324.

[7]黃聲旗,張青鋒.浙南山區(qū)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌的耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（8）：1669-1671.