李強 房潔渝 黃婉琳 劉文旭

包皮環(huán)切手術解決了包皮過長和包莖引起的包皮外傷、包皮感染、性交疼痛等問題，提高了男性的生活質量。理想的成人包皮環(huán)切手術應具備操作簡單、安全、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口愈合美觀、成本不高等優(yōu)點。Peng YF［1］于2008年首先報道了應用一次性包皮環(huán)切吻合器(被WHO稱為商環(huán)，Shang Ring)進行包皮環(huán)切手術的臨床數據，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術相比具有微創(chuàng)，簡單，快速，術中疼痛輕，術后無明顯瘢痕，可以不服用抗生素等優(yōu)點。由于包皮環(huán)切術不但具有減少包皮外傷、包皮發(fā)炎和提高性生活質量的作用還具有降低男性獲得性HIV感染風險中超過60%的顯著作用［2、3、4］，所以從關注男性健康的角度來考慮，包皮環(huán)切術應大力推廣。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術操作時間長，容易出血、水腫和感染，切口外形可控性低，手術效果可因手術醫(yī)生不同而異。商環(huán)包皮環(huán)切術是一項全新的外科技術，通過手術標準化方案的制定可顯著降低手術并發(fā)癥，切口也更美觀?，F將我科的臨床研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2010年12月在我院外科門診行商環(huán)包皮環(huán)切術患者共206例，均為成年男性。年齡18至46歲，平均24.6歲。包莖患者57例，包皮過長患者159例。

1.2 手術器材與方法

1.2.1 手術器材 小手術包一個:含艾利斯鉗一把(消毒用)，血管鉗5把，組織剪一把，刀柄一把，手術尖刀片一個。紅霉素眼膏一支，商環(huán)專用陰莖周莖測量軟尺一把，商環(huán)一個(含內、外環(huán))，如下圖。

1.2.2 手術前準備 ①術前先剃陰毛然后選擇商環(huán)型號，在陰莖非勃起狀態(tài)下用商環(huán)專用軟尺測量陰莖冠狀溝下陰莖體周徑，以選擇相應的商環(huán)型號，當測量型號位于兩型號之間時，則選擇偏大型號的商環(huán)。②在無菌環(huán)境下用紅霉素軟膏均勻涂抹在商環(huán)內環(huán)的外面。③用5%的碘伏消毒手術野后用1%的利多卡因在陰莖根部進行環(huán)形阻滯麻醉，局麻完成后用血管鉗試夾包皮口3、6、9、12點患者無疼痛即可開始手術。

1.2.3 手術方法 ①上內環(huán)并外翻包皮覆蓋內環(huán):將商環(huán)內環(huán)套入陰莖體，在包皮口處用血管鉗鉗夾3、6、9、12點包皮(以系帶處包皮為12點)，提起血管鉗將包皮外翻，先以3、6點處血管鉗牽拉包皮覆蓋部分內環(huán)再以9、12點處血管鉗牽拉包皮輕柔滑過并覆蓋內環(huán)。向下牽拉包皮暴露冠狀溝。包莖患者需先行包皮背側切開方能翻轉包皮，切開后用血管鉗鉗夾切口近端包皮，以防包皮內、外板滑動甚至內板撕裂(翻轉包皮覆蓋內環(huán)時)。②上外環(huán):助手用手在內環(huán)下頂住內環(huán)固定包皮，術者將外環(huán)輕扣在內環(huán)上，上第一齒調整扣(上扣前繃緊內扳以避免上扣時齒扣間夾住包皮內扳)，然后調整內外板長度使內扳稍有張力無隆起，并保留包皮系帶長度約0.8 cm，使系帶在陰莖直立狀態(tài)下無張力伸直，滿意后扣上第二齒固定扣。③切除包皮:血管鉗輕拉包皮后用組織剪沿內外環(huán)邊緣環(huán)形剪除多余包皮。再用尖刀在包皮切緣3、7、11點做減張切口(切口離商環(huán)切割槽2 mm以上，以免陰莖勃起時包皮滑脫)。最后碘伏消毒切口和無菌紗布包扎即可。④去環(huán):術后9 d用專用撬柄拆除外環(huán)，術后12 d左右內環(huán)多與創(chuàng)緣痂面分離(因陰莖勃起牽拉)，再用專用凹槽剪剪斷并去除內環(huán)，創(chuàng)面消毒包扎，隔天換藥直至創(chuàng)面愈合。

1.3 臨床觀察指標

1.3.1 記錄手術時間和疼痛評分 記錄手術時間及術中與術后24 h疼痛評分(視覺模擬評分法，VAS)。

1.3.2 術后并發(fā)癥的觀察和記錄 包括出血、感染、傷口裂開、包皮水腫等情況。

1.3.3 包皮創(chuàng)口愈合時間 通過復診和電話隨診記錄每個患者從上環(huán)起至創(chuàng)口完全愈合的時間，并詢問患者對包皮外觀的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

206例患者手術時間為(4.21±1.14)min;術中與術后24 h患者疼痛評分(VAS)分別為(0.60±0.21)分與(1.60±0.74)分;主要并發(fā)癥發(fā)生率為術后感染2例(0.97%)，經換藥抗炎治療后痊愈;術后包皮環(huán)滑脫并出血1例(0.49%)，患者為術后24 h反復陰莖勃起至包皮環(huán)部分滑脫并少量出血，經加壓包扎止血后創(chuàng)面如期愈合;傷口裂開1例(0.49%)，患者為術后19 d手淫至包皮部分裂開(1.2 cm)，以喋形膠布牽拉固定一周后傷口愈合;包皮水腫患者12例(5.82%)，去環(huán)后2～4周水腫逐漸消失。術后包皮創(chuàng)口完全愈合時間為(18±4)d?；颊邔πg后包皮外觀滿意率為98.5%(203/206)。非重體力勞動患者術后第2天能正常工作。

3 討論

包莖和包皮過長是男性最常見的陰莖畸形［5］，可通過包皮垢積聚引起包皮炎、尿路感染、陰莖發(fā)育不良、性生活不和諧甚至陰莖癌等疾病。對這類患者的治療主要是切除多余的包皮，2008年WHO公布了局部麻醉下男性包皮環(huán)切操作手冊［6］，最為廣泛使用的手術方法是包皮背部切開環(huán)切術，耗時約25 min，不同的醫(yī)生手術質量參差不齊，術中包皮內外板的切除量以及保留系帶長短不易控制，容易造成系帶過短和切緣不整齊，而且術后陰莖皮下的縫線硬結也會影響到美觀和在患者心理留下陰影。利用商環(huán)進行包皮環(huán)切術是目前理念最先進的手術方式，其操作簡單、快速(4 min左右)，醫(yī)生經過簡單培訓即可熟練掌握。商環(huán)手術切口整齊美觀，沒有人工修飾的痕跡更沒有操作不熟練引起的齒狀邊緣，術中基本不出血，包皮內沒有線頭殘留，術后也就沒有異物感。術后疼痛輕，無明顯瘢痕，并發(fā)癥少，非重體力勞動者不影響正常工作，患者滿意度高，所以是一種值得推廣的手術方式。但此手術也有缺點，①是創(chuàng)面恢復時間稍長，需(18±4)d;②是術后9 d拆環(huán)瞬間會有痛感，需以1%利多卡因噴灑創(chuàng)面麻醉。任何手術都可能發(fā)生并發(fā)癥，商環(huán)包皮環(huán)切術也不例外，2005年Krieger等［7］的研究表明，使用標準化的常規(guī)包皮環(huán)切術可以顯著降低并發(fā)癥比率，我們通過總結經驗和探索，制定了較理想的商環(huán)標準化手術方案，盡可能的減少了商環(huán)手術并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 本研究中，有2例患者發(fā)生包皮創(chuàng)緣感染，考慮與當時天氣炎熱，局部潮濕，護理欠佳有關。此后我們囑患者術后注意保持創(chuàng)面干爽，盡量在陰涼或空調環(huán)境下生活、工作?？紤]到創(chuàng)緣與商環(huán)間間隙狹窄，消毒護理困難，我們增加了防感染措施，術前在商環(huán)內環(huán)上均勻涂抹一層紅霉素眼膏，以增強術后防止包皮感染作用，此后再沒發(fā)現包皮創(chuàng)緣感染患者。紅霉素眼膏不僅有局部防感染的作用，還起到潤滑防粘連的作用，便于術后內環(huán)從包皮上取下。

3.2 1例術后包皮環(huán)部分滑脫并出血患者，我們分析原因有二，一是該年輕患者夜晚性幻想，多次陰莖勃起牽拉包皮創(chuàng)緣過甚;二是術中做減張切口，切緣太靠近商環(huán)切割槽，勃起時容易滑脫。我們囑咐患者注意短期內避免接觸引起性興奮的東西，并口服己烯雌酚和睡前服安定減低陰莖勃起機率，在發(fā)現勃起時則用風油精(隨身攜帶)抹陰莖腹側根部，讓勃起陰莖暫時軟下來。同時在包皮創(chuàng)緣做減張切口時，切口緣離商環(huán)切割槽2 mm以上，以免陰莖勃起時引起包皮滑脫。

3.3 1例患者術后19 d手淫引起包皮部分裂開，考慮術后早期創(chuàng)面耐張力能力尚差，建議患者1個月內避免性生活和手淫。

3.4 本研究有12例患者發(fā)生包皮創(chuàng)緣水腫，為切掉部分包皮后其遠端血管與淋巴回流網切斷，液體回流途徑減少致組織液積聚有關。通過局部加壓包扎，兩周左右基本完全消腫。針對包皮水腫的原因，通過術中調整包皮內外板長度使陰莖冠狀溝與商環(huán)切割槽之間的包皮稍有張力，內扳無蓬松無隆起，系帶側包皮也不宜保留過長，僅保留系帶在陰莖直立狀態(tài)下無張力伸直即可，一般0.8 cm左右。如此即可通過包皮內外板的張力促進液體回流，避免術后包皮水腫的發(fā)生。

Williams等［8］估計，包皮環(huán)切在未來20年內可預防570萬HIV新感染，WHO和UNAIDS已建議在HIV感染率高和包皮環(huán)切率低的國家中緊急推廣包皮環(huán)切術［9］。本研究顯示，商環(huán)包皮環(huán)切術手術簡單、快速、易于標準化，術中疼痛輕、術后并發(fā)癥少、包皮切口整齊美觀，患者滿意度高，可以普遍推廣。

［1］ Peng YF，Cheng Y，Wang GY，et al.Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision.Asian J Androl，2008，10(3):447-454．

［2］ Auvert B，Taljaard D，Lagarde E，et al.Randomized，controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk:the ANRS 1265 trial.Plos Med，2005，2(11):298．

［3］ Gray RH，Kigazi G，Serwadda D，et al.Male circumcision for HIV prevention in young men in Rakai，Uganda:a randomized trial.lancet，2007，369(9652):657-666．

［4］ 昆龍，徐建春，陸林，等.男性包皮環(huán)切術是艾滋病預防和生殖健康的一種“外科疫苗”.中華男科學雜志，2009，15(5):395-402．

［5］ 劉繼紅.男科手術學.北京科學技術出版社，2006:111-119．

［6］ WHOUNAIDSJHPIEGO.Manual for male circumcision under local anaesthesia.Version 2.5 C，2008．［http:www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/local_anaesthesia/en/index.html］．

［7］ Krieger JN，Bailey RC，Opera J，et al.Adult male circumcision:results of a stanfardized procedure in Kisumu District，Kenya.BJU Int，2005，96(7):1109-1113．

［8］ Williams BG，Lloyd-Smith JO，Gouws E，et al.The potential impact of male circumcision on HIV in Sub-Saharan Africa.Plos Med，2006，3(7):e262．

［9］ World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS．(online 28 March 2007)WHO and UNAIDS announce recommendations from expert meeting on male circumcision for HIV prevention． ［http://data.unaids.org/pub/pressrelease/2007/20070328_pr_mc_recommendations_en.pdf］．