馮麗紅 趙澤香

中醫(yī)處方是臨床醫(yī)師為患者治療或預(yù)防疾病而開給藥房配方用藥的書面文件，處方用藥的科學(xué)正確與否關(guān)系到患者的治療效果和用藥安全。處方是中草藥調(diào)劑的依據(jù)，也是計(jì)價(jià)統(tǒng)計(jì)的憑證。中藥處方調(diào)劑的質(zhì)量直接影響到湯劑的療效和用藥安全性。

1 資料與方法

統(tǒng)計(jì)我院門診及住院不合理中草藥處方560張，依據(jù)《中國(guó)藥典》2010版及《處方管理辦法》等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分類整理、綜合分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

表1 不合理處方比較(例，%)

2.2 分析

2.2.1 腳注遺漏 《處方管理辦法》規(guī)定:中草藥處方書寫時(shí)，將調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等［1］。根據(jù)中藥自身的特性，煎服方法比較特殊，要求大夫在開具處方時(shí)需要注明，如薄荷、砂仁防止揮發(fā)油散失需后下;附子、川(草)烏需先煎以減輕毒性;朱砂需沖服以避免高溫下所含硫化汞分解，毒性增加;車前子、滑石粉需布包煎防止糊化等。腳注的正確書寫可以使中藥師調(diào)劑時(shí)根據(jù)其特性分別處理，并對(duì)患者加以指導(dǎo)，以免煎煮不當(dāng)造成療效降低甚至產(chǎn)生毒副作用。

2.2.2 用藥劑量超標(biāo) 用藥的劑量應(yīng)控制在安全有效的范圍內(nèi)，劑量的大小和療效、毒副作用都有著密切的關(guān)系。如細(xì)辛自古有“不過錢”之說，其地上部分含馬兜鈴酸可致腎毒性，2010版藥典規(guī)定細(xì)辛口服用量為1～3克［2］。;法半夏、清半夏、姜半夏內(nèi)服劑量為3～9克［3］;杏仁口服用量為5～10克［4］。而臨床清半夏、姜半夏、杏仁常用到12～15克，細(xì)辛用到5克，超劑量現(xiàn)象非常普遍。有關(guān)資料顯示，中藥不良反應(yīng)有60%為超劑量使用引起的［5］。為防止不良反應(yīng)的發(fā)生，在臨床應(yīng)用中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情及個(gè)體差異辨證論治斟酌用量，如確需超劑量則應(yīng)由醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)。

2.2.3 重復(fù)用藥 同一味藥在一張?zhí)幏街兄貜?fù)出現(xiàn)，這往往與患者過多、醫(yī)師工作量過大和責(zé)任心不強(qiáng)有直接關(guān)系。這種現(xiàn)象往往致使劃價(jià)員計(jì)價(jià)時(shí)主觀推測(cè)醫(yī)師用藥意圖，刪除其中重復(fù)藥味。而如果醫(yī)師的意圖并不是重復(fù)書寫而是書寫錯(cuò)誤(如黃芪與黃芩比較類似，屬筆誤)時(shí)，刪除重復(fù)藥味就會(huì)對(duì)湯劑的療效造成較大影響，所以在此類情況發(fā)生時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后方可計(jì)價(jià)。

2.2.4 修改處方無簽字 《處方管理辦法》規(guī)定:處方書寫應(yīng)字跡清楚，不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期［1］。部分醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》了解不夠，書寫時(shí)粗心大意，藥味或劑量修改無簽名或雖有簽名但無修改日期。

2.2.5 處方書寫不完整 如姓名、性別、年齡、門診或病歷號(hào)、臨床診斷等填寫不全。主要是醫(yī)師粗心大意或?qū)ζ鋾鴮懼匾哉J(rèn)識(shí)不夠。門診號(hào)或住院病歷號(hào)可以使劃價(jià)員正確輸入計(jì)價(jià)，臨床診斷可以使藥師判斷藥味是否與臨床診斷相符，藥師還可根據(jù)對(duì)藥物耐受力均較差的老人和兒童分析用藥和劑量是否合理，是否存在潛在的相互作用和配伍禁忌，正確的填寫還有利于發(fā)藥時(shí)準(zhǔn)確的核對(duì)，尤其是姓名比較相似的患者。只有正確完整的書寫才能有效的避免和減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛。

2.2.6 二十味藥以上的大處方偶有發(fā)生 大處方往往不注重藥物配伍，多依藥物性能簡(jiǎn)單的堆砌或根據(jù)癥狀隨意加減，致使中醫(yī)辨證論治與處方“君、臣、佐、使”的原則難以體現(xiàn)，味數(shù)越多，藥物之間不合理配伍的幾率越大，越可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，還會(huì)造成煎煮困難和增加浪費(fèi)。

2.2.7 其他

2.2.7.1 大夫開具處方字跡潦草，如杏仁和棗仁、桔梗和桂枝、清半夏和法半夏書寫類似難以辨認(rèn)，遇到這種情況往往是劃價(jià)員根據(jù)病情推斷確定。一旦錯(cuò)誤會(huì)對(duì)湯劑療效造成不良影響。

2.2.7.2 劑量書寫不規(guī)范 中國(guó)藥典規(guī)定中藥湯劑中劑量單位按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為克或g。如蜈蚣劑量過大易引起呼吸中樞抑制和過敏性休克，2010版藥典規(guī)定用量為3～5克，而臨床常寫為蜈蚣兩條，因其大小不一，兩條的含義模糊不清。其他諸如大棗3枚、生姜2片等，又如焦三仙30克，無明確表示各30克還是共30克。劑量的書寫不規(guī)范往往為藥師計(jì)價(jià)和調(diào)配帶來不必要的麻煩。

2.2.7.3 抄方無簽名 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效［1］。實(shí)習(xí)學(xué)生抄方應(yīng)簽名，帶教老師確定無誤后簽名確認(rèn)。外來處方應(yīng)由抄方醫(yī)師簽名。

2.2.7.4 其他。如用法用量書寫不完整等。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)師的管理 處方書寫的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞和醫(yī)療安全。這就要求醫(yī)師具有高度的責(zé)任心和認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。由于患者過多，醫(yī)師工作量較大，致使書寫時(shí)疏忽大意，如重復(fù)用藥的現(xiàn)象較多，因此應(yīng)加強(qiáng)出診醫(yī)師的管理，規(guī)范就診秩序，醫(yī)師在開完處方后應(yīng)仔細(xì)檢查確認(rèn)無誤后方可交給患者。

3.2 加強(qiáng)中藥師綜合知識(shí)的學(xué)習(xí) 中藥調(diào)劑是根據(jù)中醫(yī)處方將中藥飲片調(diào)劑成可供患者使用的藥劑的過程，是一項(xiàng)負(fù)有法律責(zé)任的專業(yè)操作技能。只有提高中藥師綜合知識(shí)水平，才能增強(qiáng)對(duì)不合格處方的判斷能力。藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)處方管理的規(guī)章制度，審方、計(jì)價(jià)和調(diào)配時(shí)嚴(yán)格把關(guān)，盡量在調(diào)配前發(fā)現(xiàn)問題，防患于未然，克服老好人心理，不合格處方拒絕調(diào)配，按照規(guī)定請(qǐng)醫(yī)師修改簽字。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的溝通、協(xié)作與信息交流 完善處方分析和點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)不合理處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并將處方質(zhì)量情況反饋給有關(guān)科室，與醫(yī)師共同研究參考，以提高處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

為加強(qiáng)中醫(yī)藥的規(guī)范化管理，中醫(yī)處方書寫需認(rèn)真規(guī)范，醫(yī)師不但要了解中藥的功能主治，還需不斷更新其現(xiàn)代研究、毒副作用等相關(guān)知識(shí)。只有不斷的分析、糾正處方中存在的不足，健全處方管理制度，才能逐步提高處方質(zhì)量，規(guī)范合理用藥，才能保證臨床用藥的安全有效。醫(yī)療制度和醫(yī)保的改革使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，患者對(duì)醫(yī)院的選擇范圍越來越廣，因此只有為患者提供更好的醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)，才能做到服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法，2007，5:1．

［2］ 國(guó)家藥典委員會(huì)．中國(guó)藥典．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010，1:214．

［3］ 國(guó)家藥典委員會(huì)．中國(guó)藥典．北京中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010，1:111-112．

［4］ 國(guó)家藥典委員會(huì)．中國(guó)藥典．北京中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010，1:187．

［5］ 張麗．中藥不良反應(yīng)瑣談．中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5(6):303．