徐金鎖

遠(yuǎn)視治療一直是屈光手術(shù)中較復(fù)雜的難題，據(jù)調(diào)查遠(yuǎn)視多于近視，遠(yuǎn)視與近視的患者比例約為1∶1.7。從20世紀(jì)90年代準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Laser in situ Keratomileusis，LASIK)用于治療不同程度的遠(yuǎn)視［1-2］。LASIK手術(shù)以術(shù)后無上皮下混濁、疼痛少、恢復(fù)快、安全性好、預(yù)測(cè)性好和療效穩(wěn)定為特點(diǎn)，已成為治療遠(yuǎn)視的首選方法［3-4］。常規(guī)的LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視最高只能矯正+6.00D，而VISX公司W(wǎng)aveScan WaveFront波前像差系統(tǒng)引導(dǎo)的個(gè)性化激光切削術(shù)可矯正的屈光范圍是球鏡 +9.00～-12.00D，柱鏡度數(shù)-6.00～+6.00D［5］。因此我們選用該系統(tǒng)的波前像差引導(dǎo)的LASIK手術(shù)矯治高度遠(yuǎn)視，取得了良好的手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2009年6月在我院眼科接受虹膜定位波前像差引導(dǎo)的LASIK治療高度遠(yuǎn)視患者22例44只眼，年齡20～40歲，平均28.5歲，其中男性9例女性13例，術(shù)前等效球鏡屈光度+4.25～+9.00D平均 +5.75±2.15D，遠(yuǎn)視散光+0.50～+2.50平均+1.92±1.00DC，術(shù)前角膜K值≤44，控制術(shù)后角膜K不超過50。術(shù)前裸眼遠(yuǎn)視力0.05～0.5，術(shù)后最佳矯正遠(yuǎn)視力≥0.5;術(shù)前裸眼近視力J4～J7，最佳矯正近視力≥J2。角膜中央厚度505～565um。術(shù)前除外合并糖尿病，自身免疫性疾病及結(jié)締組織病等全身性疾病患者。所有患者均無屈光手術(shù)史。

1.2 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查裸眼遠(yuǎn)近視力、矯正遠(yuǎn)近視力，眼前節(jié)與眼底檢查，非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓，超聲4角膜厚度測(cè)定，散瞳驗(yàn)光，主觀試鏡，閱讀測(cè)試;角膜地形圖。暗室自然瞳孔下行WaveScan WaveFront波前像差檢查包括:波前驗(yàn)光、高階像差的圖形、RMS值、高階像差的比率、瞳孔形態(tài)大小以及該眼的點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)。

1.3 手術(shù)系統(tǒng)及方法 應(yīng)用美國(guó)生產(chǎn)Visx Star S4準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，使用法國(guó)Moria M2旋轉(zhuǎn)自動(dòng)角膜板層刀，用一次性90刀頭，制作直徑9.0～9.5 mm蒂在上方的角膜瓣，依據(jù)WaveScan WaveFront查出的波前像差結(jié)果，綜合考慮患者的年齡、工作性質(zhì)、角膜厚度、瞳孔大小、RMS值，高階像差的類型及高階像差在總像差中所占的比例，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，在角膜基質(zhì)床周邊行激光切削，區(qū)域是角膜中央6.0～6.5 mm過渡到周邊9.0 mm，使用虹膜定位系統(tǒng)跟蹤眼球。切削結(jié)束后BSS沖洗角膜基質(zhì)床，將角膜瓣復(fù)位，術(shù)畢0.3%妥布霉素眼液及0.1%氟美童眼液點(diǎn)術(shù)眼，透明眼罩遮蓋術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第1天起用0.3%妥布霉素眼液及0.1%氟美童眼液，每天4次，持續(xù)一周，妥布霉素眼液停用，而0.1%氟美童眼液每周遞減一次，一月停藥。羧甲基纖維素滴眼液每天4次，持續(xù)一月。術(shù)后第1天、第1周、第4周、第3月、第6月、1年復(fù)查，檢查裸眼遠(yuǎn)近視力、最佳矯正遠(yuǎn)近視力、電腦驗(yàn)光及綜合驗(yàn)光，裂隙燈檢查，非接觸性眼壓計(jì)測(cè)眼壓，角膜地形圖以及波前像差的檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后第1天裸眼遠(yuǎn)/近視力≥0.5/J2占50%，較術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力下降≤2行占50%，近視力均有明顯提高，所有患者最佳矯正視力均達(dá)到或超過術(shù)前最佳矯正視力。隨時(shí)間推移早期過矯降低，遠(yuǎn)視力逐漸提高，術(shù)后半年視力趨于穩(wěn)定。術(shù)后1年，裸眼遠(yuǎn)/近視力≥0.5/J2占100%，裸眼遠(yuǎn)/近視力≥0.8/J1占68.2%，裸眼遠(yuǎn)/近視力≥1.0/J1占45.5%。

2.2 術(shù)后屈光度 術(shù)后第1天屈光度-0.75～+1.50D(+0.45±1.00)D，散光 +0.50～ +1.25DC(+0.55±0.38)DC.術(shù)后屈光度逐漸回退向遠(yuǎn)視增移［6］，術(shù)后一年屈光度+0.5～+3.50D(+1.47±0.75)D，平均遠(yuǎn)視回退2.00D。術(shù)后第1天、第一月、第三月、第六月、一年屈光狀態(tài)及角膜中央3 mmK值見表1。2.3 角膜地形圖 術(shù)后患者的角膜地形圖變化中央變陡，曲率增高，屈光穩(wěn)定后平均K值≤50，光學(xué)區(qū)直徑約5.5 mm，無偏心切削。

表1 術(shù)后1 d，1月，3月，6月，1年屈光狀態(tài)及角膜中央3 mmK值

3 討論

屈光矯正手術(shù)是以手術(shù)方式改變眼的屈光狀態(tài)，包括角膜屈光矯正手術(shù)、眼內(nèi)屈光矯正手術(shù)和鞏膜屈光矯正手術(shù)。由于LASIK手術(shù)具有良好的有效性、預(yù)測(cè)性、穩(wěn)定性及可操作性，被臨床廣泛接受［7］。LASIK治療遠(yuǎn)視原理，用準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜瞳孔區(qū)外角膜基質(zhì)行環(huán)行切削，使角膜中央變凸，曲率增大，增加角膜中央屈光度，以矯正遠(yuǎn)視。蔣宏蘇等［8］對(duì)H-LASIK治療遠(yuǎn)視臨床試驗(yàn)的5年隨訪發(fā)現(xiàn)，H-LASIK對(duì)中低度遠(yuǎn)視有良好的預(yù)測(cè)性，但對(duì)較高度數(shù)的遠(yuǎn)視眼術(shù)后穩(wěn)定性差，存在一定的屈光回退。本組病例均為高度遠(yuǎn)視眼，Visx Star S4準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)常規(guī)LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視的范圍為≤+6.00D，而波前引導(dǎo)的遠(yuǎn)視手術(shù)矯正范圍明顯大于常規(guī)LASIK手術(shù)，最高可矯正等效球鏡+9.00D，故本組患者均采用波前引導(dǎo)的LASIK手術(shù)。

LASIK手術(shù)治療遠(yuǎn)視有效性不僅表現(xiàn)在裸眼遠(yuǎn)視力的提高，因?yàn)樵S多遠(yuǎn)視患者的遠(yuǎn)視力并不差(特別是小于35歲的患者)，而患者的近視力一般都很差。故遠(yuǎn)近視力的提高是衡量術(shù)后效果的重要指標(biāo)。本組患者中，術(shù)后1年裸眼遠(yuǎn)/近視力≥0.5/J2占100%，裸眼遠(yuǎn)/近視力≥0.8/J1占68.2%，裸眼遠(yuǎn)/近視力≥1.0/J1占45.5%?；颊呗阊圻h(yuǎn)近視力均明顯提高，近距離工作舒適持久，表明了虹膜定位波前引導(dǎo)的LASIK手術(shù)治療高度遠(yuǎn)視有良好的有效性。

矯正一個(gè)遠(yuǎn)視的屈光單位所需時(shí)間要比矯正近視所需時(shí)間更多，術(shù)眼疲勞引起手術(shù)眼的活動(dòng)性增加，易引起切削區(qū)角膜的脫水不均勻，術(shù)后矯正視力不理想和發(fā)生不規(guī)則散光。而波前引導(dǎo)的LASIK手術(shù)可以利用虹膜定位技術(shù)更好的追蹤眼球，減少了因激光切削時(shí)間長(zhǎng)而引起的眼球固定不佳，減少了術(shù)源性散光的發(fā)生。故增加了手術(shù)的安全保證，本組患者中均無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

不同年齡對(duì)遠(yuǎn)視的耐受性有明顯差別，年齡越輕，則遠(yuǎn)視對(duì)視覺的影響越小，反之，年齡越大，則遠(yuǎn)視對(duì)人的視覺影響就越大。本組患者年齡在20～40歲之間，平均28.5歲，因患者比較年輕，故在手術(shù)設(shè)計(jì)上均適當(dāng)保留+1.00 D左右的遠(yuǎn)視度數(shù)。這樣患者就不會(huì)因術(shù)后過矯而使遠(yuǎn)視力下降，同時(shí)又獲得了良好的近視力，同時(shí)本組病例控制術(shù)后角膜K值小于50，減少因術(shù)后曲率過高引起干眼癥造成視力的不穩(wěn)定，觀察術(shù)后大于6個(gè)月患者耐受良好，對(duì)手術(shù)表示滿意。影響遠(yuǎn)視療效的因素有兩個(gè):即遠(yuǎn)視的程度和切削區(qū)直徑，本組均為高度遠(yuǎn)視，為增加屈光穩(wěn)定性，我們采用了角膜中央6.0～6.5 mm過渡到周邊9.0 mm的切削區(qū)域。術(shù)后第1天平均屈光度+0.45±1.00 D，術(shù)后一年平均屈光度+1.47±0.75D，術(shù)后半年到一年屈光度變化不大，故虹膜定位波前引導(dǎo)的LASIK手術(shù)治療高度遠(yuǎn)視有良好的可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性。

我們使用虹膜定位波前引導(dǎo)的LASIK手術(shù)治療高度遠(yuǎn)視病例較少，像差對(duì)手術(shù)后視覺質(zhì)量的改善觀察數(shù)據(jù)有限，在年齡上均有一定的局限性，而且觀察時(shí)間短，只有一年，故遠(yuǎn)期療效還要進(jìn)一步觀察。

［1］ БалаЩевич ЛИ.Оптическиеаберрапии глаза: диагностика икоррекпия.Окул-ист，2001，6(22):12-15．

［2］ БалаЩевич ЛИ.Рефракпионная хирурги-я.СанктПетербург，2002:156-157．

［3］ Rajan MS.The effect of ablation zone size on long term refractive stability in photo refractive keratetomy:a 12year prospective study.AAO Annual Meeting，2003，7．

［4］ 廉井財(cái)，葉紋，周德佑，等．LASIK治療遠(yuǎn)視眼的初步結(jié)果分析．眼科新進(jìn)展，2000，20(1):24-26．

［5］ 李耀宇，等．眼波前引導(dǎo)的屈光手術(shù)學(xué)．人民軍醫(yī)出版社，2009:53．

［6］ 廉井財(cái)，周德佑，葉紋，等．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視．中華眼科雜志，1998，34:287-290．

［7］ Han HS，Song JS，Kim HM，et al.Long-term results of laser insitu keratomileusis for high myopia.Korean J Ophthalmol，2000，14(1):1-6．

［8］ 蔣宏蘇，周七年，王鋼．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療遠(yuǎn)視眼5年療效分析．眼視光學(xué)雜志，2007，9(2):124-127．