謝艾妮 董念國 張凱倫

(華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022)

老年人因其特殊生理特點，身體重要器官代償能力差，手術(shù)耐受性差，因此心臟病術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后延遲機械通氣嚴重影響病人預后〔1，2〕。了解導致術(shù)后延遲機械通氣的危險因素，可以從多個角度加以預防，能夠降低術(shù)后延遲機械通氣的發(fā)生率，改善病人預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月我科共收治老年心臟病患者326例，其中男233例，女93例;年齡55～72〔平均(66.86±5.28)〕歲;體重(64.35±10.58)kg;冠心病188例，冠心病合并瓣膜病27例，瓣膜病87例，心包疾病7例，心臟腫瘤9例，大血管病7例，先心病1例。均在全麻體外循環(huán)或非體外循環(huán)下行心內(nèi)或心外畸形矯正術(shù)。

1.2 延遲機械通氣標準 將術(shù)后呼吸機使用時間＞24 h者定義為延遲機械通氣。

1.3 延遲機械通氣備選危險因素 術(shù)前備選危險因素包括性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管意外、慢性腎功能不全、慢性肺部疾病(阻塞性通氣障礙或限制性通氣障礙)、慢性肝功能異常、心肌梗死、心衰(術(shù)前3個月)、不穩(wěn)定型心絞痛、室壁瘤、肺動脈高壓、左室射血分數(shù)低下、心律失常、冠狀動脈多支多處病變;術(shù)中備選危險因素包括急癥手術(shù)、體外循環(huán)(CPB)、CPB時間、主動脈阻斷時間、輸血量;術(shù)后備選危險因素包括氧合指數(shù)、大劑量升壓藥、使用腎上腺素、術(shù)后腎功能不全、肝功能異常、低心排出量綜合征(低心排)、心律失常、腦部并發(fā)癥、肺炎。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，采用logistic回歸法對備選危險因素先做單因素分析，然后對篩選出的變量采用多因素分析，變量篩選采用最優(yōu)子集法。

2 結(jié)果

326例病人中，延遲機械通氣86例，所占比例為26.38%，本組延遲拔管患者術(shù)后第1天平均氧合指數(shù)為169.46±88.10，呼吸機使用平均時間為(60.27±49.89)h。延遲機械通氣者術(shù)后發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎21例(24.41%)，重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間(4.50±2.45)d，住院時間(36.52±19.93)d，死亡7例。單因素分析篩選出體重指數(shù)、術(shù)前腦血管意外、慢性腎功能不全、CPB、CPB時間、主動脈阻斷時間、輸血量、氧合指數(shù)、大劑量升壓藥、使用腎上腺素、術(shù)后腎功能不全、低心排、術(shù)后心律失常、術(shù)后腦部并發(fā)癥、肺炎15個變量。對這15個變量進行多因素分析得出術(shù)前慢性腎功能不全、CPB時間、輸血量、氧合指數(shù)、術(shù)后腎功能不全、低心排6個危險因素。見表1，表 2。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

隨著手術(shù)技巧、麻醉、CPB以及圍術(shù)期處理水平的提高，老年心臟病患者手術(shù)成功率明顯增加。但由于老年病人本身的生理特點，術(shù)后并發(fā)癥仍較多。CPB通常伴隨血液稀釋和大量炎癥介質(zhì)的釋放。高齡患者肺組織彈性差，毛細血管通透性高，在大量炎性因子以及血液稀釋導致膠體滲透壓降低的條件下，更易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫〔3〕。CPB時間越長，間質(zhì)水腫越明顯，消退所需時間也越長。嚴重肺間質(zhì)水腫會影響到肺的氧合能力，呼吸機使用時間便會相對延長。因此對于高齡患者應(yīng)盡可能縮短CBP時間，并且加強CPB體外循環(huán)期間肺保護，在條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇非CPB下手術(shù)。

術(shù)前慢性腎功能不全和術(shù)后腎功能不全均是延遲機械通氣的危險因素。老年人腎臟代償能力較差。體外循環(huán)導致的平流低灌注狀態(tài)以及釋放多種炎癥介質(zhì)都會影響腎灌注，另外術(shù)后使用大劑量升壓藥、利尿藥也會對腎功能產(chǎn)生一定的影響。對于術(shù)前就存在腎功能不全者術(shù)后更易加重。腎臟在維持酸堿液體平衡、毒素清除方面起著重要作用。各種毒素、炎性介質(zhì)若不能被腎臟及時清除勢必加重肺損傷，導致術(shù)后延遲機械通氣概率明顯增加〔4〕。因此術(shù)前應(yīng)盡可能改善病人腎功能，增加病人腎臟儲備能力，才能更好地耐受CPB導致的腎損傷。而對于術(shù)后腎功能不全合并肺損傷導致延遲機械通氣者在條件允許的情況下應(yīng)早期行透析治療，減輕肺水腫和炎性反應(yīng)。術(shù)后低心排也是導致術(shù)后延遲拔管的主要因素之一。心功能不全患者肺有效灌注減少，肺淤血增加，肺氧合和彌散作用下降，這種病理改變在老年人表現(xiàn)的更加明顯。適當?shù)难娱L呼吸機使用時間可以減少肺滲出，改善肺氧合，對恢復心功能也有一定的輔助作用。庫存血含有大量的炎性介質(zhì)，這種庫存血經(jīng)過CPB機更容易使炎癥細胞激活，導致大量炎性介質(zhì)的釋放，加重肺損傷和肺水腫〔5，6〕。因此老年患者術(shù)中應(yīng)盡可能少輸異體血。

氧合指數(shù)低是導致延遲機械通氣最直接的原因，手術(shù)原因?qū)е碌难鹾现笖?shù)下降通常表現(xiàn)出較強的可逆性。延遲機械通氣期間如果不存在加重肺損傷的誘因，氧合指數(shù)通常在3～5 d內(nèi)可以恢復正常。呼吸機治療期間可加強利尿、適當增加膠體滲透壓、增加PEEP水平減少肺血管內(nèi)水分子及炎性介質(zhì)進一步漏出或滲出。嚴重肺損傷者可小劑量激素治療，以達到減輕局部炎癥反應(yīng)的作用。呼吸機相關(guān)性肺炎是延遲機械通氣最主要并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機導致肺損傷、誤吸、病原菌上行移位等因素有關(guān)〔7〕。因此延遲機械通氣期間應(yīng)加強呼吸機相關(guān)肺炎的預防和治療。

1 Wiedemann D，Bernhard D，Laufer G，et al.The elderly patient and cardiac surgery——a mini-review〔J〕.Gerontology，2010;56(3):241-9.

2 Trouillet JL，Combes A，Vaissier E，et al.Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery:outcome and predictors〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2009;138(4):948-53.

3 Schlensak C，Beyersdorf F.Lung injury during CPB:pathomechanisms and clinical relevance〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005;4(5):381-2.

4 Simon C，Luciani R，Capuano F，et al.Mild and moderate renal dysfunction:impact on short-term outcome〔J〕.Eur JCardiothorac Surg，2007;32(2):286-90.

5 Walsh TS，Maciver CR.A clinical scenario-based survey of transfusion decisions for intensive care patients with delayed weaning from mechanical ventilation〔J〕.Transfusion，2009;49(12):2661-7.

6 Danielson C，Benjamin RJ，Mangano MM，et al.Pulmonary pathology of rapidly fatal transfusion-related acute lung injury reveals minimal evidence of diffuse alveolar damage or alveolar granulocyte infiltration〔J〕.Transfusion，2008;48(11):2401-8.

7 何建超，曹光瓊.心臟術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎385例臨床分析〔J〕.昆明醫(yī)學院學報，2006;53(3):126-8.