謝艾妮 董念國 張凱倫

(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022)

老年人因其特殊生理特點，身體重要器官代償能力差，手術(shù)耐受性差，因此心臟病術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后延遲機械通氣嚴重影響病人預(yù)后〔1，2〕。了解導(dǎo)致術(shù)后延遲機械通氣的危險因素，可以從多個角度加以預(yù)防，能夠降低術(shù)后延遲機械通氣的發(fā)生率，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月我科共收治老年心臟病患者326例，其中男233例，女93例;年齡55～72〔平均(66.86±5.28)〕歲;體重(64.35±10.58)kg;冠心病188例，冠心病合并瓣膜病27例，瓣膜病87例，心包疾病7例，心臟腫瘤9例，大血管病7例，先心病1例。均在全麻體外循環(huán)或非體外循環(huán)下行心內(nèi)或心外畸形矯正術(shù)。

1.2 延遲機械通氣標準 將術(shù)后呼吸機使用時間＞24 h者定義為延遲機械通氣。

1.3 延遲機械通氣備選危險因素 術(shù)前備選危險因素包括性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管意外、慢性腎功能不全、慢性肺部疾病(阻塞性通氣障礙或限制性通氣障礙)、慢性肝功能異常、心肌梗死、心衰(術(shù)前3個月)、不穩(wěn)定型心絞痛、室壁瘤、肺動脈高壓、左室射血分數(shù)低下、心律失常、冠狀動脈多支多處病變;術(shù)中備選危險因素包括急癥手術(shù)、體外循環(huán)(CPB)、CPB時間、主動脈阻斷時間、輸血量;術(shù)后備選危險因素包括氧合指數(shù)、大劑量升壓藥、使用腎上腺素、術(shù)后腎功能不全、肝功能異常、低心排出量綜合征(低心排)、心律失常、腦部并發(fā)癥、肺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，采用logistic回歸法對備選危險因素先做單因素分析，然后對篩選出的變量采用多因素分析，變量篩選采用最優(yōu)子集法。

2 結(jié)果

326例病人中，延遲機械通氣86例，所占比例為26.38%，本組延遲拔管患者術(shù)后第1天平均氧合指數(shù)為169.46±88.10，呼吸機使用平均時間為(60.27±49.89)h。延遲機械通氣者術(shù)后發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎21例(24.41%)，重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間(4.50±2.45)d，住院時間(36.52±19.93)d，死亡7例。單因素分析篩選出體重指數(shù)、術(shù)前腦血管意外、慢性腎功能不全、CPB、CPB時間、主動脈阻斷時間、輸血量、氧合指數(shù)、大劑量升壓藥、使用腎上腺素、術(shù)后腎功能不全、低心排、術(shù)后心律失常、術(shù)后腦部并發(fā)癥、肺炎15個變量。對這15個變量進行多因素分析得出術(shù)前慢性腎功能不全、CPB時間、輸血量、氧合指數(shù)、術(shù)后腎功能不全、低心排6個危險因素。見表1，表 2。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

隨著手術(shù)技巧、麻醉、CPB以及圍術(shù)期處理水平的提高，老年心臟病患者手術(shù)成功率明顯增加。但由于老年病人本身的生理特點，術(shù)后并發(fā)癥仍較多。CPB通常伴隨血液稀釋和大量炎癥介質(zhì)的釋放。高齡患者肺組織彈性差，毛細血管通透性高，在大量炎性因子以及血液稀釋導(dǎo)致膠體滲透壓降低的條件下，更易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫〔3〕。CPB時間越長，間質(zhì)水腫越明顯，消退所需時間也越長。嚴重肺間質(zhì)水腫會影響到肺的氧合能力，呼吸機使用時間便會相對延長。因此對于高齡患者應(yīng)盡可能縮短CBP時間，并且加強CPB體外循環(huán)期間肺保護，在條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇非CPB下手術(shù)。

術(shù)前慢性腎功能不全和術(shù)后腎功能不全均是延遲機械通氣的危險因素。老年人腎臟代償能力較差。體外循環(huán)導(dǎo)致的平流低灌注狀態(tài)以及釋放多種炎癥介質(zhì)都會影響腎灌注，另外術(shù)后使用大劑量升壓藥、利尿藥也會對腎功能產(chǎn)生一定的影響。對于術(shù)前就存在腎功能不全者術(shù)后更易加重。腎臟在維持酸堿液體平衡、毒素清除方面起著重要作用。各種毒素、炎性介質(zhì)若不能被腎臟及時清除勢必加重肺損傷，導(dǎo)致術(shù)后延遲機械通氣概率明顯增加〔4〕。因此術(shù)前應(yīng)盡可能改善病人腎功能，增加病人腎臟儲備能力，才能更好地耐受CPB導(dǎo)致的腎損傷。而對于術(shù)后腎功能不全合并肺損傷導(dǎo)致延遲機械通氣者在條件允許的情況下應(yīng)早期行透析治療，減輕肺水腫和炎性反應(yīng)。術(shù)后低心排也是導(dǎo)致術(shù)后延遲拔管的主要因素之一。心功能不全患者肺有效灌注減少，肺淤血增加，肺氧合和彌散作用下降，這種病理改變在老年人表現(xiàn)的更加明顯。適當?shù)难娱L呼吸機使用時間可以減少肺滲出，改善肺氧合，對恢復(fù)心功能也有一定的輔助作用。庫存血含有大量的炎性介質(zhì)，這種庫存血經(jīng)過CPB機更容易使炎癥細胞激活，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)的釋放，加重肺損傷和肺水腫〔5，6〕。因此老年患者術(shù)中應(yīng)盡可能少輸異體血。

氧合指數(shù)低是導(dǎo)致延遲機械通氣最直接的原因，手術(shù)原因?qū)е碌难鹾现笖?shù)下降通常表現(xiàn)出較強的可逆性。延遲機械通氣期間如果不存在加重肺損傷的誘因，氧合指數(shù)通常在3～5 d內(nèi)可以恢復(fù)正常。呼吸機治療期間可加強利尿、適當增加膠體滲透壓、增加PEEP水平減少肺血管內(nèi)水分子及炎性介質(zhì)進一步漏出或滲出。嚴重肺損傷者可小劑量激素治療，以達到減輕局部炎癥反應(yīng)的作用。呼吸機相關(guān)性肺炎是延遲機械通氣最主要并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機導(dǎo)致肺損傷、誤吸、病原菌上行移位等因素有關(guān)〔7〕。因此延遲機械通氣期間應(yīng)加強呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防和治療。

1 Wiedemann D，Bernhard D，Laufer G，et al.The elderly patient and cardiac surgery——a mini-review〔J〕.Gerontology，2010;56(3):241-9.

2 Trouillet JL，Combes A，Vaissier E，et al.Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery:outcome and predictors〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2009;138(4):948-53.

3 Schlensak C，Beyersdorf F.Lung injury during CPB:pathomechanisms and clinical relevance〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005;4(5):381-2.

4 Simon C，Luciani R，Capuano F，et al.Mild and moderate renal dysfunction:impact on short-term outcome〔J〕.Eur JCardiothorac Surg，2007;32(2):286-90.

5 Walsh TS，Maciver CR.A clinical scenario-based survey of transfusion decisions for intensive care patients with delayed weaning from mechanical ventilation〔J〕.Transfusion，2009;49(12):2661-7.

6 Danielson C，Benjamin RJ，Mangano MM，et al.Pulmonary pathology of rapidly fatal transfusion-related acute lung injury reveals minimal evidence of diffuse alveolar damage or alveolar granulocyte infiltration〔J〕.Transfusion，2008;48(11):2401-8.

7 何建超，曹光瓊.心臟術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎385例臨床分析〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006;53(3):126-8.