李亦梅 鄭 宏 陳 林 葉建榮 張 梅 俞 瑾 張 蘭 陳麗麗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，新疆 烏魯木齊 830054)

新疆是冠心病高發(fā)區(qū)，但新疆與中國其他省市冠心病人群流行病學特征存在明顯差異(包括不同的飲食、生活習慣、不同的體重指數(shù)標準、不同的并存疾病狀況等)，有關維漢冠心病的危險因素和冠脈造影的差異性比較多有報道〔1～3〕。因此，麻醉前全面評估對減少維漢老年冠心病病人施行非心臟手術的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。本研究旨在通過隨機對照的臨床試驗探討新疆維漢冠心病病人實施非心臟手術發(fā)生圍術期不良事件的危險因素差異性，提出適合新疆維漢老年冠心病人施行非心臟手術的圍術期評估參數(shù)，從而為進一步探討新疆維漢冠心病病人實施非心臟手術的麻醉優(yōu)化策略奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，對我院2008年7月至2009年12月224名維漢行非心臟手術的老年冠心病患者進行病例對照研究。納入標準:①≥60歲的漢族和維吾爾族冠心病患者;②擬行中高危非心臟手術;③體能狀態(tài)≥4代謝當量(METs)。排除標準:①低危手術:眼科手術(如白內(nèi)障手術)、內(nèi)鏡手術(如消化內(nèi)鏡、腹腔鏡活檢等手術)、體表手術、乳腺手術、前列腺活檢、宮頸活檢、門診手術、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBt);②體能狀態(tài) ＜4 METs;③急診手術患者;④擬行心臟手術的患者;⑤合并先天性心臟病、心肌病、風濕性心臟病、肺心病;⑥不能合作者(精神異常、意識障礙、智力障礙)。

1.2 分組及方法 按民族分為兩組:漢族組和維吾爾族組。兩組術中均常規(guī)監(jiān)測五導聯(lián)心電圖(ECG)，血氧飽和度，并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和鼓膜溫度。兩組麻醉誘導時均采用咪達唑侖(力月西)注射液0.02～0.05 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，維庫溴胺(萬可松)0.1～0.15 mg/kg。麻醉維持時給予異丙酚靶控輸注，靶濃度為 1～4μg/ml;持續(xù)輸注芬太尼1～3μg·kg－1·h－1，按需間斷給予芬太尼5～10 μg單次注射和維庫溴胺。手術結束前30 min停止輸注芬太尼。手術結束后，將患者送入麻醉恢復室(PACU)或危重患者監(jiān)護病房(ICU)。手術結束后在PACU或ICU、術后第1天、術后第2天采用12導聯(lián)心電監(jiān)護記錄ECG的變化，并隨訪患者是否發(fā)生心絞痛加重或新發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、突發(fā)急性心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓及死亡等不良事件。

1.3 資料收集 ①患者一般情況:性別、年齡、文化程度、BMI、吸煙史、心功能分級、METs。②既往史:近半年心臟病史(心梗病史、心律失常病史)，腦血管意外病史(包括腦出血、腦梗死)，血管栓塞病史，冠心病手術史，肺部病史(包括慢阻肺、哮喘、肺栓塞)，腎功能不全病史(包括腎功能不全和腎衰)，糖尿病病史，高血壓病史。③家族史:家族冠心病，家族糖尿病，家族高血壓，家族腦血管意外病史。④手術情況:中高危手術，手術類型(胸部、腹部、頭頸部、外周血管、骨科及其他)，手術時間，術中低血壓、高血壓、低氧血癥，總入量，失液和失血情況，術中不良事件，二次手術，ICU監(jiān)護時間。⑤胸片:異常包括心臟擴大、主動脈迂曲、肺間質性改變。⑥心電圖:心律失常(包括重度房室傳導阻滯、嚴重的室性心律失常、不可控的室上性心律失常、房顫)，左室肥大、左束支傳導阻滯或ST-T異常，病理性Q波，T波異常。⑦結局:圍術期不良事件如心源性死亡、血管性死亡、心肌梗死、非致命性心搏驟停、室上性心律失常、充血性心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料使用相對數(shù)統(tǒng)計描述，計量資料用x±s進行描述。計量資料單因素分析采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸法。

2 結果

2.1 研究對象的并發(fā)癥及結局 共224人，其中:維族49人，漢族175人;男119，女105人。漢族和維族并發(fā)癥及結局，術中:心動過速5例，2例;心動過緩3例，2例;頻發(fā)室早10例，0例;房室傳導阻滯4例，1例;房顫4例，0例;室上性心動過速1例，0例;嚴重高血壓(SBP＞180 mmHg)79例，16例;嚴重低血壓(SBP＜80 mmHg)25例，12例;術后1 w:嚴重高血壓(SBP＞180 mmHg)47例，12例;嚴重低血壓(SBP＜80 mmHg)1例，0例;心絞痛3例，1例;急性心梗2例，1例;房顫0例，0例;室上性心動過速0例，0例;非致命性心搏驟停1例，0例;充血性心衰2例，0例;死亡4例，1例;術后1個月:房顫1例，0例;心絞痛7例，1例;急性心肌梗死0例，0例;非致命性心搏驟停0例，0例;充血性心衰0例，0例;死亡0例，0例;

2.2 兩組危險因素Logistic回歸成組分析結果 見表1。

2.3 兩組危險因素Cox回歸匹配(維族∶漢族=1∶4)逐步回歸法結果 見表2。

表1 兩組危險因素Logistic回歸成組分析結果

表2 兩組危險因素Cox回歸匹配(維族∶漢族=1∶4)逐步回歸法結果

3 討論

心血管疾病是新疆的多發(fā)病及常見病，冠心病、高血壓、心律失常是新疆心血管臨床的三大主要疾病群，冠心病發(fā)病率約11‰，高于全國平均水平3倍以上。研究表明老年冠心病患者在進行急診和大中型手術時，極易誘發(fā)并加重各種心臟事件。圍術期心臟事件是造成患者圍術期死亡的主要原因〔4〕。不少學者推薦使用美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)對圍術期心臟危險性評估的規(guī)則〔5〕，認為有利于麻醉管理、圍術期處理和降低心臟事件發(fā)生率〔6，7〕。但應注意到ACC/AHA規(guī)則只是從回顧性分析多個試驗數(shù)據(jù)和根據(jù)專家們的判斷得到，不是前瞻性研究，且尚沒有與其他指數(shù)的準確性做比較。而且新疆地區(qū)冠心病患者有其特點。有研究在對比維、漢兩民族冠心病患者危險因素時發(fā)現(xiàn)，維、漢兩民族冠心病患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、家族史、高膽固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較無統(tǒng)計學意義，超重、肥胖、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低在維吾爾族冠心病患者中較普遍存在，并有以超重肥胖為基礎的危險因素聚集〔3〕。新疆地區(qū)漢族人群近端冠狀動脈血管直徑小于同地區(qū)維吾爾族人群，但維吾爾族冠心病患者的受累血管多，病變程度重〔2，3〕。

Hollenberg等〔8〕對474例行擇期非心臟手術的男性患者進行研究，總結出預測術后心肌缺血的5個因素:ECG示左室肥厚、高血壓病史、糖尿病病史以及冠心病、心力衰竭患者術前應用地高辛，隨著危險因素增多，術后心肌缺血的發(fā)生率也逐漸增加。合并心臟疾病或伴有高危因素的非心臟手術患者除了心臟本身病變外，手術創(chuàng)傷、全身麻醉、插管或拔管、低溫、出血、貧血及禁食等引發(fā)的炎癥、高凝狀態(tài)、應激反應和低氧血癥都可導致圍術期心臟事件發(fā)生率升高〔9〕。手術種類和部位也影響冠心病病人圍術期并發(fā)癥。胸部和上腹部手術圍術期心臟并發(fā)癥為其他手術的2～3倍。大血管手術圍術期心肌梗死，心衰和心臟死亡危險性更高，而眼科手術的圍術期心肌梗死發(fā)生率接近零。麻醉和手術時間長短無疑也影響心臟并發(fā)癥。

新疆冠心病病人發(fā)生圍術期不良事件的危險因素與其他研究人群存在差異:本研究中新疆冠心病病人發(fā)生圍術期不良事件的危險因素主要有年齡、家族高血壓、中高危手術和近半年心臟病史，而在中高危手術中手術類型為腹部、胸部和頭頸部手術其發(fā)生不良事件的危險性低于外周血管及骨科手術等，為保護性因素。維吾爾族冠心病病人發(fā)生圍術期不良事件的危險因素主要有近半年心臟病史。漢族與其不同主要是:年齡、家族高血壓及腎功不全，中危手術和手術類型為腹部、胸部和頭頸部手術為保護性因素。這種差異可能與以下因素有關:①民族間不同的遺傳特異性;②飲食、生活等方面的差異造成冠狀動脈病變的特異性;③本研究對象為60歲以上的老齡患者，且所實施手術為中高危非心臟手術。其中原因有待于進一步研究。

1 賈文霄，張其鎳，孫緒榮，等.新疆維吾爾族與漢族冠心病冠狀動脈造影對照研究〔J〕.中華放射學雜志，1994;28(12):836-8.

2 馬依彤，劉 宇，湯寶鵬，等.新疆維吾爾族與漢族冠狀動脈造影對比分析〔J〕.中國介入心臟病學雜志，2001;9(4):211-2.

3 姚 娟，李國慶，雷建新，等.維吾爾族和漢族冠心病危險因素與冠狀動脈病變對照分析〔J〕.心血管康復醫(yī)學雜志，2008;17(1):24-7.

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5 Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee to Update the 1996 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery〔J〕.Circulation，2002;105(10):1257-67.

6 Halliburton B，Bell D，Preston J.AANA Journal course:update for nurse anesthetists-part 4-preoperative cardiac evaluation〔J〕.AANA J，2004;72(5):365-71.

7 Almanaseer Y，Mukherjee D，Kline-Rogers EM，et al.Implementation of the ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac risk assessment in a general medicine preoperative clinic:improving efficiency and preserving outcomes〔J〕.Cardiology，2005;103(3):24-9.

8 Hollenberg M，Mangano DT ，Browner WS，et al.Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.JAMA，1992;268(2):205-9.

9 Devereaux PJ，Goldman L，Cook DJ，el al.Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery:a review of the events and methods to estimate and communicate risk〔J〕.CMAJ，2005;173(6):627-34.