胡 凱，敬宗林

(1.南部縣人民醫(yī)院放射科，四川 南部 637300;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

腦膿腫是一種顱內(nèi)感染性疾病，臨床上常見，約占腦外科患者的2%，男女比例約2.5:1［1，2］。多數(shù)患者由于抗生素的不規(guī)范應(yīng)用，導(dǎo)致初診時全身感染中毒癥狀輕，僅有顱內(nèi)高壓相應(yīng)癥狀和體征。臨床診斷除典型體征外，主要依據(jù)影像學(xué)檢查，既往多數(shù)檢查已被淘汰，目前CT 或MRI 檢查已列入常規(guī)，特別是MRI［3］，除無輻射劑量優(yōu)點，同時又能多參數(shù)成像。為了更好地了解腦膿腫MRI 特征性表現(xiàn)，作者對經(jīng)手術(shù)或臨床治療證實的35 例腦膿腫患者的MRI 平掃、增強、T2FLAIR 和DWI 檢查資料進行了回顧性分析，旨在提高對腦膿腫MRI 檢查方法及其影像表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組35 例，男23 例、女12 例，年齡最大75 歲、最小3 歲、平均39 歲;單發(fā)病灶27 例、多發(fā)病灶8例;慢性中耳炎性4 例、占11%，隱源性31 例、占89%;病史4 天至3 個月不等;臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、乏力8 例，肢體癱瘓10 例，抽搐9 例，溫痛覺減退4 例，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征4例;23 例經(jīng)手術(shù)引流及抗感染治療治愈，12 例經(jīng)抗感染治愈。

1.2 檢查方法

采用美國GEsigna1.5T 超導(dǎo)型MR 機，所有患者均在平掃后行對比增強檢查。相控陣頭顱線圈。平掃:矢狀面掃描，矩陣256×256，快速自旋回波(FSE)T1WI;軸位掃描，矩陣256 ×256，快速擾相梯度回波(FSPGR)T1WI，快速恢復(fù)快速自旋回波(FRFSE)T2WI、T2FLAIR 及DWI 序列;增強:軸位、矢狀面、冠狀面均采用FSPGR T1WI。掃描層厚(6 －8)mm，間隔(0－1)mm;增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg?？垢腥局委熣?3 －4)個月后行MRI 復(fù)查，手術(shù)病例部分未行MRI 復(fù)查。行DWI 檢查使用平面回波擴散加權(quán)成像序列(EPIDWI，TR2800ms，TE84ms)，擴散敏感系數(shù)(b)選擇0和1000 s/mm2，通過隨機軟件獲得彌散加權(quán)像(DWl)和表面擴散系數(shù)(ADC)。

1.3 資料分析

MRI 圖像資料的分析和測量等由兩位主治醫(yī)師職稱以上的MRI 診斷醫(yī)生共同完成。

2 結(jié) 果

本組患者以隱源性腦膿腫居多，占31 例，慢性中耳炎所致4 例。病程1 周以內(nèi) 者7 例，其中屬腦炎期5 例，屬包膜期2 例;2 周以內(nèi)者9 例，屬腦炎期3 例，屬包膜期6 例;3 周至1 月者14 例、(1 －3)月者5 例，均屬包膜期。屬腦炎期的患者共8 例，均有不同程度的頭痛、頭暈伴發(fā)熱、嘔吐等癥狀，白細(xì)胞10 ×109/L 以上，經(jīng)抗感染治療后復(fù)查明確診斷。屬包膜期 的27 例患者，3 例有頭痛、頭暈伴發(fā)熱、嘔吐等癥狀，白細(xì)胞10 ×109/L 以上，經(jīng)抗生素治療后檢查明確診斷;臨床表現(xiàn)不典型者24 例，經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)明確診斷，其中20 例表現(xiàn)為頭痛、偏癱、抽搐等癥狀，均無全身感染中毒癥狀，術(shù)前診斷為腦膿腫16 例，誤診為膠質(zhì)瘤4 例;神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征4例，誤診為膠質(zhì)瘤3 例，轉(zhuǎn)移瘤1 例。35 例腦膿腫共45 個病灶，其中15 個病灶在T1WI 上出現(xiàn)“暗線”征，占33.3%(圖1 －2)，19 個病灶在T2WI 上出現(xiàn)“暗帶”征，占42.2% (圖3)，19 個病灶在T2FLAIR 上出現(xiàn)“亮帶”征，占42.2%(圖4);19 個病灶DWI 上呈程度不等的高信號，占42.2% (圖5)，ADC 值低，6 個病灶呈等、低信號，ADC 值增高;37 個病灶同時顯示膿腔、膿腫壁和水腫帶征象且膿腫壁強化明顯，占82.2%(圖6)，可見“三環(huán)”征象者15 例。27 例包膜期者DWI 呈高信號的有19 例，呈等信號5 例，呈低信號3 例，8 例腦炎期的DWI呈稍高信號。

3 討 論

化膿性細(xì)菌入侵腦組織，既而導(dǎo)致炎性改變和膿腫形成，分別稱為化膿腦炎和腦膿腫，兩者是腦組織感染進展的連續(xù)過程。臨床表現(xiàn)為化膿性腦炎的癥狀和體征，經(jīng)抗生素和對癥處理，病情緩解后再次出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征象和定位體征，首先應(yīng)考慮腦膿腫發(fā)生的可能，經(jīng)CT 或MRI 等影像檢查，多能明確診斷。但顱腦MRI 檢查是目前最常用的檢查方法。腦膿腫形成的時間不同與表現(xiàn)相一致:急性腦炎期，腦內(nèi)白質(zhì)區(qū)為邊界欠清的長T1、長T2 信號影，膿腫形成初期表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、邊界模糊的長T1、長T2 信號，但增強掃描在病灶周圍可呈輕度強化，表現(xiàn)為不規(guī)則的環(huán)狀強化;膿腫壁形成期，T1 高信號，有時可見圓形點狀血管流空影。注射Gd-DTPA后15 分鐘左右可出現(xiàn)異常強化，膿腫壁表現(xiàn)為均一的環(huán)狀強化(圖6)，延遲掃描30 分鐘左右強化范圍由內(nèi)向外進一步擴大，系膿腫血-腦脊液屏障的破壞所致。膿腫壁周圍常伴有腦水腫和占位效應(yīng)，本組包膜期病例常有此特征表現(xiàn)，病變中央為低信號，多為腦組織液化和壞死。本組中2 例為產(chǎn)氣桿菌感染，出現(xiàn)氣液平，15 例T1WI 表現(xiàn)為大小不等的多房低信號。35 例中，30 例病灶中心壞死區(qū)在T1WI 上呈略高于腦脊液信號的低信號，T2WI 上呈高信號;5例中心壞死區(qū)為混雜信號。所有病灶周圍可見長T1、長T2 水腫信號，10 例有指狀水腫征;24 例占位效應(yīng)明顯:腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位;輕度占位征6 例;無明顯占位征5 例。增強后膿腫壁呈較一致的環(huán)狀強化19 例。屬包膜期的27 例中11 例膿腫壁表現(xiàn)為厚薄不均、略不規(guī)則或有壁結(jié)節(jié);有15 例病灶壞死區(qū)周圍可見明顯的邊界光滑，厚度均勻的低信號“暗帶”?！鞍祹А痹赥1WI 上與腦白質(zhì)呈等信號或略低于腦白質(zhì)信號，但高于腦灰質(zhì)信號，T2WI 上低于腦白質(zhì)信號，增強膿腫壁上“暗帶”的外側(cè)可見厚薄一致的環(huán)形強化，強化環(huán)的外面尤其是近腦室一側(cè)局部見不規(guī)則強化。

多數(shù)腦膿腫可依據(jù)MRI 明確膿腫的部位、大小、形態(tài)，MRI 掃描不僅有助于診斷，還有助于手術(shù)的選擇和治療方案確定，同時還可對治療效果進行隨訪。研究發(fā)現(xiàn)［2］出現(xiàn)腦炎3 天后可出現(xiàn)環(huán)狀強化，可能是炎癥波及血-腦脊液屏障、新生血管形成以及血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤等有關(guān)。腦膿腫容易與囊變、壞死的膠質(zhì)瘤與轉(zhuǎn)移瘤混淆，容易誤診。本組部分病例膿腫壁厚薄不等，形態(tài)不規(guī)則，甚至出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，周圍水腫帶明顯，多數(shù)病例DWI 示膿腫與囊性、壞死性腫瘤相似，這些因素易造成誤診，可能與膿腫晚期，膿液內(nèi)的內(nèi)容物被吸收有關(guān)。故鑒別診斷時需結(jié)合病史、癥狀、體征及生化指標(biāo)等進行綜合分析［3］。腦膿腫病程的發(fā)展病理上可分為早期腦炎、腦炎后期、膿腫形成早期和膿腫形成晚期4 個階段［4］，病程從1 周到幾個月不等。臨床初期多數(shù)有全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、頭痛和嘔吐等。膿腫在(1 －2)周內(nèi)基本形成，(3 －8)周內(nèi)完全形成。包膜形成時，周圍的炎癥反應(yīng)較腦炎期輕;隨著膿腫包膜的形成和增厚，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，與顱內(nèi)占位相似，根據(jù)膿腫性質(zhì)和發(fā)病部位出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征。典型的包膜期腦膿腫壁在組織學(xué)上可分為3 層［3］:①含巨噬細(xì)胞和纖維細(xì)胞的炎性內(nèi)層;②中層為肉芽和纖維組織;③外層神經(jīng)膠質(zhì)層;膿腔內(nèi)為中心壞死帶，周圍為反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及腦水腫帶。包膜期腦膿腫的MRI表現(xiàn):灶周水腫和病灶中心液化壞死信號改變在影像上無特異性。而SE 序列上腦膿腫壞死區(qū)周圍均有一薄的低信號“暗帶”，與病理上膿腫壁的內(nèi)層相一致。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為“暗帶”的出現(xiàn)，是由于膿腫壁上的巨噬細(xì)胞的吞噬活動產(chǎn)生的順磁物質(zhì)導(dǎo)致該區(qū)域T1 和T2 時間的縮短，T1WI 呈等信號、略高或略低信號，T2WI 為低信號，表現(xiàn)為光滑的、薄壁、完整的低信號暗帶，此征為包膜期腦膿腫的特征性表現(xiàn)［4，5］。這個病理學(xué)特征所形成的MR 影像有助于區(qū)別于其它病變。本組資料顯示“暗帶”征在包膜期腦膿腫最高，為膿腫包膜特征性表現(xiàn)，為確診腦膿腫較可靠的征象。DWI 是唯一能反映水分子彌散特性的MR 成像方法。膿腫形成早期其內(nèi)容物是富含多種炎性細(xì)胞、壞死組織和蛋白質(zhì)的粘稠液體，該液體使其運動速度和水分子的彌散運動降低，導(dǎo)致DWI 呈 明顯高信號，ADC 值較低［6－8］，文獻(xiàn)報道［9］DWI 為高信號的敏感性達(dá)93.3%，特異性達(dá)90.91% 。腦瘤壞死、囊變腔內(nèi)的液體等以漿液為主，含少量壞死腫瘤細(xì)胞及少量的炎性細(xì)胞，DWI呈低信號。MRI 比CT 更能更早期顯示腦炎期，因為MRI 對腦組織內(nèi)水份含量變化比CT 敏感［10，11］，同時MRI 可以根據(jù)組織的弛豫時間的變化來反映腦組織特性。故MRI 比CT 更容易區(qū)分壞死、液化和腦炎。“暗帶”征和ADC 值對腦膿腫的MRI 診斷有一定價值，對腦膿腫的MRI 檢查，DWI 應(yīng)納入常規(guī)。

終上所述，“暗帶”征為腦膿腫包膜的較特征性表現(xiàn)，對腦膿腫的MRI 診斷和鑒別診斷有較為重要的意義，ADC 值對腦膿腫的MRI 診斷有一定價值，對腦膿腫的MRI 檢查，DWI 應(yīng)納入常規(guī)。

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