李子泉，陸炳全，李 偉，賀景國，張 兵，劉躍輝

(南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

脛腓骨遠端骨折很常見，常因高能量損傷引起，骨折多呈螺旋形，斜形或粉碎性等不穩(wěn)定性骨折，并伴有局部軟組織的嚴重損傷，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥多。筆者自2006 年1 月－2010 年12月使用有限內(nèi)固定加Hoffmann Ⅱ型外支架治療該類骨折22 例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者22 例。男15 例，女7 例;年齡(18 －72)歲，平均51 歲;右側(cè)13 例，左側(cè)9 例;受傷原因:車禍傷9 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷5 例;開放性損傷13 例(Ⅰ度4 例，Ⅱ度6 例，Ⅲ度3 例)，閉合性損傷9 例;合并腓骨骨折17 例，骨折累及踝關(guān)節(jié)面(pilon 骨折)3 例，手術(shù)時間(6 －15)天，平均7天，根據(jù)müller 改良的AO 分型:A2 型3 例、B1 型4例、C 型3 例。

1.2 手術(shù)方法

所有開放性骨折均先行清創(chuàng)、縫合，局部置引流管引流，變開放性骨折為閉合性，跟骨牽引患肢，置于Brune 架上，閉合性骨折直接行跟骨牽引，置于Brune 架上。密切觀察軟組織情況及局部腫脹情況，有無張力性水泡及傷肢遠端的血運、感覺，以免發(fā)生骨筋膜室綜合癥，并及時處理，同時靜滴甘露醇125ml，每日2 次，七葉皂甙鈉注射液20mg，每日1次，并鼓勵患者主動行足趾的伸屈活動，(5 －7)天待腫脹明顯消退，皮膚出現(xiàn)皺紋后行骨折復(fù)位固定手術(shù)治療。

取臥位，硬麻外或全身麻醉。先行腓骨的處理:在于恢復(fù)肢體的長度，采用后外側(cè)切口，與脛骨切口(創(chuàng)口)的距離不小于7cm，若腓骨呈斜形、螺旋形等不穩(wěn)定性骨折，采用鋼板內(nèi)固定，若為橫形等穩(wěn)定性骨折可采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。脛骨的處理:開放性骨折從原創(chuàng)口進入，若復(fù)位需要可適當(dāng)延長切口，閉合性骨折作脛骨切口時盡量微創(chuàng)，在直視和C 臂透視下首先于骨折近端脛骨上擰入二枚外支架固定螺釘，再于骨折遠端和跟骨或距骨頸處各擰入一枚螺釘，安裝外支架。復(fù)位脛骨骨折塊，恢復(fù)脛骨力線，若骨質(zhì)缺損較多，可取髂骨塊植入骨斷端處，以達到支撐作用。用克氏針、鋼絲或螺釘行骨折塊簡單固定，對于3 例累及關(guān)節(jié)面的骨折，骨折塊復(fù)位時力求達到關(guān)節(jié)面的平整，C 臂透視，確認脛骨的力線恢復(fù)，骨折塊無明顯移位，關(guān)節(jié)面平整后，鎖緊外固定支架。皮肢軟組織的處理:作脛前切口時盡量一刀切到骨，不要分層，以免影響血供，盡可能不剝離或少剝離骨膜，尤其是骨折塊上的骨膜，縫合時若張力高可行減張縫合(圖1)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染治療(3 －5)天，并抬高患肢，次日即開始患肢足趾的伸屈活動，及膝關(guān)節(jié)的活動，術(shù)后(12 －24)小時拆除引流管，每日碘伏消毒，預(yù)防外支架釘?shù)栏腥尽?3 －6)月后骨折斷端已基本穩(wěn)定，可拆除部份外固定支架即固定于跟骨上的固定針及支架，開始踝關(guān)節(jié)的背伸，跖屈鍛煉。(3 －6)月復(fù)查X 線視骨折愈合情況逐漸扶拐負重行走。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間(6 －36)月，平均12 個月，單臂外支架固定8 例，多平面外支架14例，外支架平均使用6 個月，所有骨折均愈合，平均愈合時間10 個月，2 例開放性骨折發(fā)生創(chuàng)口周圍皮膚壞死，行皮瓣轉(zhuǎn)移治愈，膝關(guān)節(jié)功能正常，2 例踝關(guān)節(jié)活動范圍減小，按Mazur 等［1，2］的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)16 例、良4 例、可2 例。

3 討 論

脛骨遠端粉碎性骨折是臨床上常見的、多發(fā)的骨折之一，有很多種治療方法如采用鋼板、髓內(nèi)釘、經(jīng)皮鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定等。但由于脛骨遠端特殊的血運解剖，軟組織損傷重等原因，術(shù)后并發(fā)癥較多。筆者認為，若使用鋼板固定將需要很廣泛的暴露才能植入，加重了骨折斷端血供的破壞，同時骨折遠端距關(guān)節(jié)面很近，螺釘擰入困難，也不堅固，鋼板的植入亦增大了小腿的容量，縫合切口時強力過高，切口皮膚壞死的機會增加。若采用髓內(nèi)釘固定，遠端鎖定困難，且力臂不平衡，固定不牢固，難以提供足夠的穩(wěn)定性。不少學(xué)者通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛腓骨遠端1/3 骨折取得了較為滿意的臨床效果［3，4］。有限的內(nèi)固定對周圍軟組織及局部的血供影響小，同時也在直視下達到了恢復(fù)脛骨力線的目的;外固定支架起到了可靠的固定作用。但也存在一些并發(fā)癥，如釘?shù)栏腥?、骨折延遲愈合或骨不連等。只要正確操作，引流通暢，是能有效預(yù)防的［5］。

手術(shù)時機的選擇:脛腓骨遠端1/3 粉碎性骨折多因高能量損傷引起，常伴有軟組織的水腫，早期手術(shù)將進一步加重軟組織的損傷，目前多主張分步延期切開復(fù)位治療:先行跟骨牽引，穩(wěn)定軟組織，維持下肢長度，待腫脹明顯消退后切開復(fù)位，研究表明軟組織的臨床表現(xiàn)具有滯后性，謹慎的方法是創(chuàng)傷后(7 －10)天再手術(shù)治療，損傷較重者可適當(dāng)再延長［6］。本組22 例，均在(6 －15)天內(nèi)進行手術(shù)，2 例開放性骨折，創(chuàng)口周圍皮膚壞死，在行骨折復(fù)位手術(shù)時同時行了臨近旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

結(jié)合式支架的優(yōu)點:HoffmannⅡ型外支架使用方便，術(shù)中可根據(jù)需要隨時增減固定針(桿)，以達到術(shù)者要求，固定堅強可靠;拆除時可全部一次性拆除，也可根據(jù)需要部份拆除。本組病例中固定于跟骨或距骨頸的部份支架，4 周后便拆除，以便行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，其余部份繼續(xù)固定骨斷端，既不影響踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，又不致使斷端發(fā)生移位，力線改變。

骨折的固定:脛骨遠端粉碎性骨折后，骨質(zhì)壓縮，失去了正常的結(jié)構(gòu)及力線，骨折復(fù)位時應(yīng)先復(fù)位、固定腓骨以保證肢體的長度，以有利于脛骨的復(fù)位，腓骨復(fù)位后與脛骨形成了類似的框架結(jié)構(gòu)，加強了脛骨斷端的穩(wěn)定作用。脛骨復(fù)位時，主要要恢復(fù)其力線，骨折塊不可能百分之百復(fù)位，對于較大的骨碎塊可用螺釘、克氏針等固定，防止再移位。骨折接近干骨后端，骨質(zhì)多有壓縮、缺失，一般都需要植骨填充，最好取較大的髂骨塊植入，這樣對原碎骨塊起到支撐作用，增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合。

軟組織的處理:該類骨折對軟組織的損傷重，手術(shù)前、后及術(shù)中都應(yīng)極其重視，是手術(shù)成功的重要保證。術(shù)前不僅要根據(jù)軟組織的情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，而且需要從創(chuàng)傷局部和病人的整體狀態(tài)及潛在的危險因素進行考慮，將術(shù)前軟組織的條件改善到最佳;術(shù)中要操作輕柔，盡量少剝離，術(shù)畢切口縫合張力不能過高，以免皮膚壞死，必要時作減張縫合，術(shù)畢要止血，并放置引流管，以免斷端處積血過多使壓力過高，影響皮膚血供。

術(shù)后康復(fù):術(shù)后功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效措施。早期鍛煉可促進下肢血液循環(huán)，消除腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。本組病例(3 －6)月后即拆除遠端部份支架，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6 個月后根據(jù)X 片了解骨折愈合情況，逐漸負重扶拐行走，效果滿意。

總之，采用有限內(nèi)固定結(jié)合HoffmannⅡ型外固定支架治療脛腓骨遠端1/3 粉碎性骨折，手術(shù)操作簡單，固定可靠，并發(fā)癥少，病人恢復(fù)快，是治療該類骨折的有效方法。

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