寇紅艷，侯華芳，范紅芬，游 川，胡文蓮，官 計(jì)，肖江衛(wèi)

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外一科，四川 南充 637000 )

奧沙利鉑(oxaliplatin ，L-OHP)是繼順鉑、卡鉑之后的第3 代鉑類化合物［1］，因其每個(gè)周期只用藥1 次且化療效果顯著，受到了廣大腫瘤病人和臨床醫(yī)生的認(rèn)可［2］。但奧沙利鉑系列產(chǎn)品的周圍感覺神經(jīng)毒性發(fā)生率為85.2%，主要為速發(fā)型感覺異常，于給藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為注射部位麻木、刺痛，冷刺激可加重癥狀［3］。因此臨床上通過減慢輸注速度，延長輸注時(shí)間至(5 －6)小時(shí)來避免峰值，有效地將外周感覺神經(jīng)毒性反應(yīng)降到最低［4］。由于輸注的時(shí)間長以及多次靜脈注射，血管都有不同程度的損傷，在輸入的過程中容易發(fā)生藥液外滲。外滲后表現(xiàn)為局部組織腫脹、疼痛，如果處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，不僅增加病人的痛苦，而且容易引發(fā)醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將我科2006 年5 月－2010 年12 月外周輸注奧沙利鉑發(fā)生外滲的250 例病人采用三黃湯外敷，療效情況報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

2006年5 月－2010 年12 月在我科住院，病理檢查結(jié)果為胃癌、結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者2942 例，其中胃癌1127 例，直腸癌1409 例，結(jié)腸癌406 例。年齡(21 －82)歲，按奧沙利鉑［oxaliplatin(L-OHP)］聯(lián)合5-氟脲嘧啶［5-fluorouracil(5-Fu)］/甲酰四氫葉酸［leucovorin(LV)］即FOLFOX 方案化療。輸入的方法:采用BD 公司生產(chǎn)的留置針，經(jīng)手背或前臂靜脈輸注。L-OHP 130 mg/m2，用5% 葡萄糖溶液500ml 稀釋，輸液泵控制在(5 －6)小時(shí)勻速輸入，第1 天，LV 200mg/m2溶于生理鹽水250ml 中靜脈滴注2 小時(shí)(先)，第1 －5 天，氟脲嘧啶300 mg/m2溶于5%葡萄糖溶液500ml 靜脈滴注(4 －5)小時(shí)(后)，第(1 －5)天，其余23 天為間歇期，28 天為1 周期。每次在輸入的前后密切監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板值。在輸注過程中有250 例次病人發(fā)生奧沙利鉑藥液外滲。外滲范圍以穿刺點(diǎn)為中心，大小在1.5cm ×2.1cm－3cm×7.6cm 之間。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清楚，無精神疾病，語言表達(dá)清楚，無肢體感知覺障礙，排除有輸注其它刺激性藥物，無發(fā)熱性疾病以及病情危重的病人。將符合標(biāo)準(zhǔn)的250 例病人按發(fā)生外滲時(shí)間的單雙日隨機(jī)分為觀察組(三黃湯組)120 人、對(duì)照組(硫酸鎂組)130 人。其中觀察組男77 例，女43 例，年齡(21 －69)歲。對(duì)照組男69 例，女61 例，年齡(34 －82)歲。兩組病例一般情況無明顯差異。

1.2 方 法

兩組病例在輸注奧沙利鉑過程中如果發(fā)現(xiàn)外滲就立即更換注射部位，24 小時(shí)內(nèi)用地塞米松(5 －10)mg + 利多卡因(5 －10)ml + 生理鹽水(50 －100)ml 的配制液注射到無菌紗布上濕敷患處，紗布以不滴水為宜，紗布要大于滲出面積，紗布外覆蓋VIP 塑料薄膜以減少藥液蒸發(fā)，根據(jù)紗布的干濕度及時(shí)添加或更換，夜間為避免影響患者休息可停止?jié)穹蟆?4 小時(shí)后改為熱敷，具體方法是，觀察組:用黃連30g、黃芩30g、黃柏30g 加水500ml 燒開后紋火濃縮至250ml－300ml 左右，用3 －4 層浸有三黃湯藥液的紗布熱敷外滲部位，溫度42℃－45℃，每次敷20 分鐘，間隙30 分鐘，紗布以不滴水為宜，紗布外覆蓋VIP 塑料薄膜以減少藥液蒸發(fā)，根據(jù)紗布的干濕度及時(shí)添加或更換，中藥每天一劑，直至外滲局部腫脹完全消退;對(duì)照組:用33%硫酸鎂溶液浸濕的紗布熱敷外滲部位，敷的方法和溫度同對(duì)照組。建立觀察記錄表，由白班和夜班護(hù)士每2 小時(shí)觀察記錄局部組織的腫脹、疼痛緩解或消退時(shí)間，連續(xù)觀察1 周，綜合評(píng)估恢復(fù)效果。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

外滲程度是以穿刺針眼為中心藥物向四周滲透面積的大小和以針眼為最高點(diǎn)，高出基礎(chǔ)皮膚的厘米數(shù)。輕度外滲面積＜2.0cm × 2.0cm，高度＜0.7cm;中 度 外 滲 面 積(2.0 － 3.0 )cm ×(2.0 －3.0)cm，高度0.7cm－1.5cm;重度外滲面積＞3.0cm ×3.0cm，高度1.5cm －2.0cm。外滲恢復(fù)的判斷是外滲后局部組織腫脹面積逐漸縮小，高度下降變平，皮膚組織恢復(fù)正常［5］。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為p=0.05。

2 結(jié) 果

表1 2 組患者局部封閉前發(fā)生不同程度外滲例數(shù)統(tǒng)計(jì)(單位:例)

表2 2 組患者外滲局部組織恢復(fù)時(shí)間的比較(單位:小時(shí))

表3 2 組患者局部組織疼痛緩解/消失的時(shí)間比較(單位:小時(shí))

3 討 論

奧沙利鉑(L-OHP)是第三代鉑類抗癌藥物，其作用機(jī)理通過產(chǎn)生烷化結(jié)合物作用于DNA，形成鏈內(nèi)與鏈間交聯(lián)，從而抑制DNA 的合成與復(fù)制，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用和抗腫瘤活性［6］，臨床多用于胃腸道腫瘤的病人。但是在輸注奧沙利鉑的過程中，由于輸注的時(shí)間長，常常會(huì)有藥物外滲的情況。奧沙利鉑外滲至皮下組織，造成無菌性炎癥，一些活化因子如5-羥色胺等，游離至組織間隙，刺激末梢神經(jīng)，造成局部疼痛及腫脹［7］，甚至壞死潰爛［8］。藥液外滲后常規(guī)處理方法是保留原針用2ml 空針回抽藥液，再做局部皮下封閉，然后用33%硫酸鎂濕熱敷。但是有文獻(xiàn)報(bào)道，封閉當(dāng)時(shí)患者感到疼痛難忍，局部外滲腫脹更加明顯，多點(diǎn)穿刺局部損傷加重，皮膚濕敷給藥，起到局部治療作用，局部皮膚有吸收藥物的作用，所以直接用藥液外敷，既簡單又可行，還可使局部藥物濃度增高，作用增快增強(qiáng)［5］，病人不會(huì)在增加痛苦。

奧沙利鉑有外周神經(jīng)毒性反應(yīng)，其特點(diǎn)是手足或口周感覺異常，遇冷加重［9］，因此奧沙利鉑外滲后不能冷敷。本研究24 小時(shí)內(nèi)采用2%的利多卡因+地塞米松局部濕敷，是利用利多卡因局部吸收有阻斷痛覺神經(jīng)功能的作用，地塞米松有抗感染抗過敏及對(duì)血管內(nèi)膜有一定保護(hù)的作用，能降低血管及細(xì)胞膜的通透性［10］。24 小時(shí)后對(duì)照組用33%硫酸鎂局部濕熱敷，實(shí)驗(yàn)組用的是三黃湯濕熱敷。硫酸鎂因其高滲透作用能迅速消除局部組織炎性水腫而廣泛應(yīng)用于臨床。有文獻(xiàn)報(bào)道，硫酸鎂具有鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管及小動(dòng)脈的痙攣，鎂離子可激活細(xì)胞的蛋白酶及三磷酸腺苷(ATP)酶，使細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，穩(wěn)定膜電位，消除粘膜水腫，擴(kuò)張局部血管，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能［11］。中醫(yī)認(rèn)為，化療藥物為熱毒之品，藥石攻伐，血脈受傷，致熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，毒結(jié)凝滯于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢;熱毒凝滯故腫脹，脈絡(luò)損傷，血溢肌膚或血熱內(nèi)蘊(yùn)于肌膚故皮膚灼熱發(fā)紅［12］。三黃湯中的黃連含有小蘗堿、黃連堿、甲基黃連堿及棕櫚堿等，對(duì)局部組織具有活血化淤、消炎止痛作用。黃芩含黃芩甙、黃芩素、漢黃芩苷等黃酮類化合物，具有抗炎抗變態(tài)反應(yīng)和解熱作用。黃柏含小檗堿、藥根堿、黃柏堿、N-甲基大麥芽堿，具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用［13］。俞浩的研究結(jié)果也表明，三黃湯具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用［14］。

為了防止奧沙利鉑等化療藥物外滲，很多學(xué)者主張PICC 中心靜脈輸入。可是我院地處老區(qū)，就診病人以農(nóng)民較多，一是經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難，二是化療間隙期間到醫(yī)院換藥沖管不方便，三是置管有可能出現(xiàn)并發(fā)癥等因素使很多患者不愿意中心靜脈置管，而選擇經(jīng)濟(jì)和簡單的外周靜脈輸入。因此在輸注時(shí)不僅要選擇避開關(guān)節(jié)的手背或上臂血管，而且用藥過程加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)生外滲，及時(shí)停止輸入，更換注射部位，24 小時(shí)內(nèi)采用2%的利多卡因+地塞米松局部濕敷，24 小時(shí)后用三黃湯熱敷，此方法不但療效好，而且簡單經(jīng)濟(jì)，病人易于接受。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)三黃湯外敷治療其他化療藥物外滲、脂肪乳外滲所致的靜脈炎效果良好，因此適合臨床推廣應(yīng)用。

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