鄧健康，林 芳，廖 濤，黃義山，謝 寧

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 南充 637000)

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)已經(jīng)成為院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要病原菌;金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和侵襲性酶，臨床可引起嚴(yán)重的感染性疾病，并可出現(xiàn)多種耐藥基因?qū)е聦?duì)多種抗生素耐藥而引起治療困難［1］。近年來(lái)，我院耐藥金黃色葡萄球菌感染日趨嚴(yán)重，已引起有關(guān)科室高度重視，為了解目前我院金黃色葡萄球菌尤其是MRSA 的臨床分布和耐藥特點(diǎn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)耐藥性的變化，給臨床上MRSA 感染的治療提供體外試驗(yàn)依據(jù)，我們對(duì)我院臨床分離的金黃色葡萄球菌進(jìn)行了鑒定、MRSA 檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器試劑

PC20 鑒定板購(gòu)自美國(guó)德靈公司，MRSA 乳膠凝集試劑盒購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，頭孢西丁(FOX)紙片購(gòu)自O(shè)xid 公司，Muelle-Hinton (MH)瓊脂粉購(gòu)自杭州微生物試劑有限公司。

1.2 菌株來(lái)源

剔除重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果及信息不全標(biāo)本后共獲得69 株金黃色葡萄球菌，這69 株金黃色葡萄球菌均分離自我院2010 年1 月至2010 年6 月臨床各科室標(biāo)本。質(zhì)控菌株ATCC25923 由四川省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 細(xì)菌鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌的分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3 版)進(jìn)行，玻片法和試管法進(jìn)行血漿凝固酶實(shí)驗(yàn)。細(xì)菌的鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)均采用德靈公司的PC20 鑒定板，共測(cè)試17 種抗菌藥物，分別為氨芐西林(AM)、阿莫西林/棒酸(AMC)、氯霉素(C)、環(huán)丙沙星(CIP)、克林霉素(CC)、頭孢唑啉(CZ)、紅霉素(E)、呋喃妥因(FD)、亞胺培南(IPM)、左氧氟沙星(LEV)、苯唑西林(OX)、青霉素(P)、利福平(RIF)、復(fù)方新諾明(SXT)、四環(huán)素(TE)、萬(wàn)古霉素(VAN)、慶大霉素(GM)。

1.4 MRSA 的檢測(cè)

1.4.1 采用德靈公司的PC20 鑒定板分析結(jié)果，以苯唑西林≥2ug/ml 定為MRSA。

1.4.2 頭孢西丁紙片擴(kuò)散法:按照2009 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLIS，原名NCCLS)推薦方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。配制0.5 麥?zhǔn)蠁挝坏木鷳乙海脽o(wú)菌棉簽均勻涂抹于MH 平皿上，35℃孵育(18 －24)小時(shí)觀察結(jié)果。FOX 無(wú)抑菌圈者為6mm，抑菌圈直徑≤21mm 為耐藥、≥22mm 為敏感，紙片的抑菌圈內(nèi)有任何小菌落生長(zhǎng)都應(yīng)該判定為MRSA。

1.4.3 乳膠凝集法:采用法國(guó)生物梅里埃公司的MRSA 乳膠凝集試劑盒進(jìn)行MRSA 的檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行操作。判斷標(biāo)準(zhǔn):只有乳膠試劑反應(yīng)圈產(chǎn)生凝集時(shí)為PBP2a 陽(yáng)性，判為MRSA;乳膠試劑和質(zhì)控乳膠均無(wú)凝集時(shí)為PBP2a 陰性，則為MSSA(甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌)菌株。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRSA 的標(biāo)本來(lái)源和科室分布

50 株MRSA(乳膠凝集法測(cè)定結(jié)果)的標(biāo)本來(lái)源:痰液中分離出31 株(62.0%)、膿液中分離出16株(32.0%)、血液等標(biāo)本分離出3 株(6.0%);50 株MRSA 的科室分布:腦外科16 株(32.0%)、ICU9 株(18.0%)、燒傷科8 株(16.0%)、心胸外科5 株(10.0%)、呼吸內(nèi)科等6 個(gè)科室12 株(24.0%)。

2.2 MRSA、MSSA 對(duì)17 種抗菌藥物的耐藥率比較

除了VAN、FD 和SXT，MRSA 株對(duì)臨床常用抗生素的耐藥率明顯高于MSSA 株。MRSA 對(duì)VAN、FD100.0%敏感;對(duì)CIP、LEV、CC、E、TE 和所有β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素100.0%耐藥。結(jié)果詳見(jiàn)表1 和圖1。

表1 MSSA、MRSA 對(duì)17 種抗菌藥物的耐藥率

2.3 PC20 板法、頭孢西丁紙片擴(kuò)散法和乳膠凝集法對(duì)MRSA 的檢測(cè)結(jié)果

對(duì)69 株金黃色葡萄球菌進(jìn)行MRSA 檢測(cè)，三種方法MRSA 檢出率分別為72.5%、71.0%、72.5%，對(duì)MRSA 的檢出率三種方法無(wú)顯著差異(p ＞0.05)。結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 三種方法檢測(cè)MRSA 結(jié)果比較

3 討 論

MRSA 是臨床分離常見(jiàn)病原菌，自1961 年首次報(bào)道以來(lái)，其感染率不斷上升，帶菌者在MRSA 感染傳播中起到了重要作用。MRSA 在我院的感染也日趨嚴(yán)重，MRSA 分離率占金黃色葡萄球菌感染的72.5%。本次實(shí)驗(yàn)表明:我院MRSA 所致感染以呼吸道和傷口感染為主，尤其是呼吸道感染最為常見(jiàn)，這可能與患者使用呼吸機(jī)、動(dòng)靜脈插管等醫(yī)療器械的侵入性操作等有關(guān);MRSA 主要來(lái)源于腦外科、ICU、燒傷科和心胸外科等科室，這些科室患者多為開(kāi)放性創(chuàng)傷、器質(zhì)型病變等長(zhǎng)期住院的危重患者，易發(fā)生MRSA 感染［2］。

從表1 可以看出，MRSA 對(duì)VAN、FD100.0%敏感，對(duì)SXT 敏感率為62.0%，對(duì)C 的耐藥率為64.0%，對(duì)RIF 的耐藥率為72.0%，對(duì)GM 耐藥率為98.0%，對(duì)CIP、CC、E、LEV、TE 及所有β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素100.0%耐藥。我院分離的MRSA 對(duì)臨床常用抗生素耐藥非常嚴(yán)重，具有明顯的多重耐藥性，同時(shí)MRSA 對(duì)抗菌藥物耐藥率明顯高于MSSA，這可能與我院臨床送檢標(biāo)本的采集時(shí)間有關(guān)，因?yàn)槲以何⑸锱囵B(yǎng)標(biāo)本多數(shù)是在臨床反復(fù)治療無(wú)效的情況下再送檢的，也可能與長(zhǎng)期大劑量不合理使用抗生素而導(dǎo)致MRSA 具有多重耐藥機(jī)制有關(guān)。目前，檢測(cè)mecA 基因或其基因產(chǎn)物PBP2a 被公認(rèn)為MRSA檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA 基因或PBP2a 蛋白即可定為MRSA。MRSA 通過(guò)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和青霉素結(jié)合蛋白PBP2a 對(duì)β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，而且MRSA 還常常表現(xiàn)為對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及氨基糖甙類(lèi)等抗生素多重耐藥。MRSA 雖對(duì)SXT 表現(xiàn)出一定的敏感性，但SXT 對(duì)MRSA 作用較弱，臨床不宜單獨(dú)選用。MRSA 對(duì)FD100.0%敏感，但FD 口服后血藥濃度低，僅尿藥濃度高，故僅用于MRSA 所致的泌尿系統(tǒng)感染。我院尚未發(fā)現(xiàn)耐VAN 的MRSA，VAN 仍是目前國(guó)內(nèi)治療MRSA 全身感染的首選藥物，也是迄今對(duì)嚴(yán)重MRSA 感染唯一可以選用單獨(dú)治療并能有效治療的抗生素;但是由于MRSA 對(duì)VAN 具有異質(zhì)性耐藥，國(guó)外已經(jīng)出現(xiàn)了耐VAN 的MRSA，必須引起臨床高度重視［3］。另外，目前已研制開(kāi)發(fā)出的一些如噁唑烷酮類(lèi)(利奈唑烷)、鏈陽(yáng)霉素類(lèi)(達(dá)福普汀/喹努普汀)、脂肽類(lèi)抗生素等藥物對(duì)包括耐VAN 菌株在內(nèi)的多重耐藥性葡萄球菌均有良好的抗菌活性［4］。

由于MRSA 和MSSA 在耐藥譜和耐藥機(jī)制方面差異明顯，其治療和預(yù)后有較大差異，因此實(shí)驗(yàn)室能否準(zhǔn)確、及時(shí)檢測(cè)臨床分離金黃色葡萄球菌是否為MRSA 顯得尤為必要［5］。本次實(shí)驗(yàn)我們采用了三種方法檢測(cè)MRSA(見(jiàn)表2)，三種方法對(duì)MRSA 的檢出率均無(wú)顯著性差異(p ＞0.05)。PC20 鑒定板操作簡(jiǎn)單，敏感性和特異性也較高，且藥敏實(shí)驗(yàn)也可同時(shí)進(jìn)行，是一種較方便的檢測(cè)技術(shù)，可用于臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)篩選MRSA。頭孢西丁紙片法操作簡(jiǎn)單、敏感性和特異性均較高、成本也低，且實(shí)驗(yàn)條件無(wú)特殊要求，因此臨床實(shí)驗(yàn)室可常規(guī)使用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法進(jìn)行MRSA 篩檢。乳膠凝集法比上述兩種試驗(yàn)報(bào)告周期縮短24 小時(shí)，是一種快速、簡(jiǎn)便、特異性好且便于臨床實(shí)驗(yàn)室推廣開(kāi)展的檢測(cè)MRSA 方法［6］。

我院臨床分離的MRSA 抗生素應(yīng)用譜狹窄，同時(shí)具有非常相似的抗生素耐藥譜，這就要求臨床實(shí)驗(yàn)室必須正確、及時(shí)對(duì)MRSA 進(jìn)行耐藥性監(jiān)控和流行病學(xué)研究，為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的用藥依據(jù)，延緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生;并通過(guò)提高感染性疾病的標(biāo)本送檢率、嚴(yán)格控制抗生素的使用、強(qiáng)化消毒隔離制度、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的繼續(xù)教育等措施來(lái)預(yù)防和控制MRSA 的播散和流行。

［1］ 張 征，孫靜娜，王政民，等.殺白細(xì)胞毒素基因陽(yáng)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的紅霉素耐藥基因的檢測(cè)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(1):24 －26

［2］ 董愛(ài)英，尚秀娟，吳景華.臨床感染金黃色葡萄球菌多藥耐藥的動(dòng)態(tài)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(5):1027 －1029

［3］ Saha B，Singh AK，Ghosh A，et al.Identification and characterization of a vaneomycin-resistant Staphylococcus aureus isolated from Kolkata(South Asia)［J］.J MedMicrobiol，2008，57(1):72－79

［4］ Eliopoulos GM.Quinupristin-dalfopristin and linezolid:evidence and opinion［J］.Clin Infect Dis，2003，36(4):473 －481

［5］ 張曉桓，夏 云，曹 何，等.Vitek-2 藥敏卡片檢測(cè)MRSA 的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(9):1384 －1386

［6］ 張 鵬，張文芳，張 媛，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌快速檢測(cè)方法的比較［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，31(3):325－329