蔡柳燕

急性心肌梗死發(fā)病急，病死率高，通過(guò)血運(yùn)重建手段及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可以挽救瀕死心肌，降低病死率，改善患者預(yù)后。目前在基層醫(yī)院，由于各方面的原因，患者無(wú)法及時(shí)進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，藥物溶栓治療就成為首選。本文主要觀察經(jīng)瑞替普酶(瑞通立)溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件 ①胸痛持續(xù)≥30 min，應(yīng)用硝酸甘油癥狀不能緩解;②心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV;③年齡≤70歲，性別不限;④發(fā)病時(shí)間均在6 h以?xún)?nèi);⑤無(wú)溶栓禁忌證，患者家屬簽署溶栓同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓經(jīng)治療后血壓仍≥180/100 mm Hg;懷疑主動(dòng)脈夾層;有腦出血史，或半年內(nèi)有有缺血性腦卒中史;出血性疾病或有出血傾向的，嚴(yán)重肝、腎功能障礙及進(jìn)展性疾病者;2周內(nèi)有活動(dòng)性出血，做過(guò)外科手術(shù)或活體組織檢查;心肺復(fù)蘇術(shù)后，有外傷史或不能實(shí)施壓迫止血的血管穿刺等。

1.3 一般資料 將2010年1月至2010年12月在我院心內(nèi)科住院的68例ST段抬高型心肌梗死患者隨機(jī)分為瑞替普酶組和尿激酶組。并依患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間給兩組進(jìn)行了匹配，使兩組的基本情況保持平衡，其中治療組34例，男24例，女10例，年齡37～70歲，平均(55.32±9.65)歲;前壁心梗16、側(cè)壁心梗6例，下壁心梗12例。對(duì)照組34例，男23例，女11例，年齡38～69歲，平均(56.06±9.46)歲，前壁心梗17、側(cè)壁心梗4例，下壁心梗13例。killip分級(jí)Ⅰ級(jí)。兩組患者的臨床資料具有可比性。

1.4 方法 所有患者入院后即進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心律、心率、血壓、心功能及心肌酶譜、血常規(guī)、出、凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。瑞替普酶組:瑞替普酶10 mU溶于10 ml注射用水中靜脈推注，時(shí)間＞2 min。30 min后重復(fù)上述劑量。尿激酶組:尿激酶150萬(wàn)U溶于0.9%氯化鈉100 ml溶液中，在30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。兩組患者溶栓前均立即嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷(泰嘉)300 mg，此后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。兩組的其他治療(包括低分子肝素、硝酸脂類(lèi)、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類(lèi)等)均相同。

1.5 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 觀察患者胸痛癥狀是否減輕或消失;溶栓開(kāi)始后每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖至3 h，電極位置嚴(yán)格相同;發(fā)病后每隔2～4 h監(jiān)測(cè)CK、CK-MB至24 h;監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間;觀察各種出血的發(fā)生率如:皮膚、黏膜、牙齦有無(wú)出血或鏡下血尿以及消化道、腦出血等;過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、皮疹等。

1.6 溶栓成功的標(biāo)準(zhǔn) 采用以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功:①開(kāi)始輸入溶栓藥物2 h內(nèi)，胸痛突然減輕或消;②開(kāi)始輸入溶栓藥物2 h內(nèi)，抬高的ST段迅速下降超過(guò)50%;③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常:加速性自主心律，陣發(fā)性室速、室顫，一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩或伴低血壓，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室、束支傳導(dǎo)阻滯，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯突然消失;④血清酶CK-MB峰值提前在發(fā)病后14 h以?xún)?nèi)、或總CK峰值提前在發(fā)病后16 h以?xún)?nèi)。以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)或以上者判斷為血管再通，但僅有1、3兩項(xiàng)不能確診。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓后2 h血管再通率比較見(jiàn)表1 瑞替普酶組和尿激酶組總有效率分別是82.35%和61.76%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組再通率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組出血并發(fā)癥及過(guò)敏反應(yīng)的比較見(jiàn)表2 瑞替普酶組出血并發(fā)癥發(fā)生率17.65%，尿激酶組出血并發(fā)癥發(fā)生率23.53%，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者溶栓后2 h血管再通率的比較

表2 兩組出血并發(fā)癥及過(guò)敏反應(yīng)的比較

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死最常見(jiàn)的原因是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生壞死，發(fā)病急，病死率高。當(dāng)冠狀動(dòng)脈堵塞時(shí)，在(4～6)h內(nèi)心肌為損傷性改變，周?chē)鸀槿毖愿淖?。如果冠脈再通，使瀕臨壞死的心肌重新獲得血液，就有可能出現(xiàn)可逆性改變。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，早期成功的再灌注治療可以有效地保護(hù)或恢復(fù)受損的心室功能，維持心電生理的穩(wěn)定，避免惡性心律失常的發(fā)生，減少左室重構(gòu)，提高左室射血分?jǐn)?shù)，最終顯著降低急性心肌梗死的近、遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。雖然PCI治療是目前公認(rèn)的恢復(fù)心肌再灌注的首選治療方法，但該治療需要擁有完善的血管造影設(shè)備、在有經(jīng)驗(yàn)的中心由熟練的專(zhuān)科醫(yī)師操作完成，而患者及家屬對(duì)該治療的接受程度以及經(jīng)濟(jì)方面的原因等，導(dǎo)致該治療無(wú)法在基層醫(yī)院普及。因此靜脈溶栓治療仍然是大部分不具備PCI治療的基層醫(yī)院搶救急性心肌梗死的首選治療方法。尤其對(duì)于發(fā)病時(shí)間小于6 h的患者，可以大大降低病死率。有資料顯示，發(fā)病時(shí)間小于3 h給予靜脈溶栓再灌注死亡率小于PCI［2］。

目前基層醫(yī)院最常用的溶栓藥物為第一代溶栓藥尿激酶，它不具有纖維蛋白選擇性，激活體內(nèi)的纖溶酶溶解系統(tǒng)，在梗死部位形成結(jié)合性水解纖維蛋白溶解酶，使水解纖維蛋白酶激活，破壞血小板網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂，聚集紅細(xì)胞溶解，起到溶解血栓的作用，價(jià)格便宜，但溶栓效果相對(duì)較差［3］。瑞替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構(gòu)體，為第三代溶栓藥物，無(wú)抗原性，具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，血漿半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用更方便。國(guó)外臨床研究顯示，與作為急性心肌梗死溶栓治療金標(biāo)準(zhǔn)的重組組織型纖溶酶原激活劑及其他的纖溶酶原激活劑相比，其具有對(duì)IRA的開(kāi)通時(shí)間明顯提前，開(kāi)通率高，不良反應(yīng)無(wú)明顯增加等特點(diǎn)［4-5］。本組研究顯示，瑞替普酶組的梗死相關(guān)動(dòng)脈總開(kāi)通率明顯高于尿激酶組，提示瑞替普酶的療效明顯優(yōu)于尿激酶。兩組出血發(fā)生率總體未見(jiàn)明顯差異，但尿激酶組出現(xiàn)2例消化道出血和1例腦出血，而瑞替普酶組均為輕度出血，經(jīng)局部壓迫止血或停用肝素后出血即停止，提示瑞替普酶為一種安全有效的溶栓藥物。兩組均未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。史旭等研究也顯示［6］，瑞替普酶使用方便，開(kāi)通率高，是國(guó)人治療急性心肌梗死安全有效的藥物。

［1］高潤(rùn)霖，陳紀(jì)林，胡大一，等.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29:710-715.

［2］高潤(rùn)霖.從急性心肌梗死治療指南看再灌注治療策略的選擇.中華心血管病雜志，2005，33(11):1061.

［3］楊寧，任付先.重組組織性纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈內(nèi)溶栓治療急性心肌梗死的比較研究.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2009，10(6):28-18.

［4］Cannon CP.Thrombolysis medication errors:benefits of bolus thrombolytic agents.Am J Cardiol，2000，85(8A):17c-22c.

［5］Bode C，Smalling R W，Berg G，et al.Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase(recombinant plasminogen activator)and front-loaded，accelerated alteplase(recombinant tissue plasminogen activator)in patients with acute myocardial infarction.The PAPID II Investigators.Circulation，1996，94(5):891-898.

［6］史旭，胡大一.常規(guī)劑量瑞替普酶治療急性心肌梗死安全性分析. 臨床薈萃，2005，20:1141-1144.