梅紅，劉衛(wèi)俠，黃秀英

青島市中心醫(yī)院 超聲科，山東 青島 266042

近年來，隨著實(shí)驗(yàn)病理學(xué)、免疫學(xué)技術(shù)和介入性超聲技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腎活檢成為確定腎實(shí)質(zhì)病變病理類型和病變程度的必需手段。尤其是定位方法及穿刺針具的不斷改進(jìn)，已成為診斷、指導(dǎo)治療的重要手段，近年來已廣泛應(yīng)用于慢性腎炎、急性腎功能衰竭的診斷和治療[1]。但作為一種有創(chuàng)性檢查，仍可能產(chǎn)生血尿和腎周血腫等并發(fā)癥。以前臨床常采用盲穿法，并發(fā)癥多，而B超引導(dǎo)下用自動(dòng)活檢槍行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)在提高腎活檢成功率的同時(shí)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧分析我院2009年3月～2010年2月間采用超聲引導(dǎo)自動(dòng)切割活檢槍行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)42例患者的臨床資料，并與2009年3月～2009年8月相同時(shí)間內(nèi)采用超聲引導(dǎo)負(fù)壓抽吸活檢術(shù)、盲法負(fù)壓抽吸活檢術(shù)、超聲引導(dǎo)手動(dòng)切割活檢術(shù)3組各40例患者臨床資料進(jìn)行對比觀察，總結(jié)其成功率及并發(fā)癥情況，并分析有關(guān)影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2009年9月～2010年2月，本院門診或住院收治的擬診為腎炎需進(jìn)行腎組織活檢的患者42例，其中男性25例，女性17例，年齡14～73歲，平均（36.2±15.6）歲。主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、不明原因腎功能衰竭、繼發(fā)性及全身性疾病的腎損害等。均行超聲引導(dǎo)自動(dòng)切割活檢針及自動(dòng)活檢槍行腎自動(dòng)切割活檢，設(shè)為超聲自動(dòng)切割組。選取2009年3月～2009年8月擬診為腎炎需進(jìn)行腎組織活檢的患者120例，根據(jù)活檢方法的不同隨機(jī)分為3組各40例。采用超聲引導(dǎo)手動(dòng)切割活檢術(shù)40例患者，設(shè)為超聲手動(dòng)切割組，其中，男性21例，女性19例，年齡13.7～75歲，平均（37.1±15.8）歲；行超聲引導(dǎo)負(fù)壓抽吸活檢術(shù)的患者40例，設(shè)為超聲引導(dǎo)負(fù)壓組，其中，男性22例，女性18例，年齡13.5～71歲，平均（37.3±15.0）歲；行盲法負(fù)壓抽吸活檢術(shù)的患者40例，設(shè)為盲法負(fù)壓組，其中，男性23例，女性17例，年齡13.8～72歲，平均 （39.3±16.0）歲。以上4組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器使用

使用PHILIPS iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～6.0 MHz。應(yīng)用巴德公司生產(chǎn)的Bard自動(dòng)活檢槍及16 G 、18 G（160mm、200mm）長的Tru-Cut穿刺針。自動(dòng)活檢槍可調(diào)射程1.5～2.2 cm。內(nèi)部有帶糟的針芯和具有銳利切割的套管針，由內(nèi)在的兩組彈簧先后引發(fā)，先將針芯高速地發(fā)射至特定位置，自動(dòng)將套管針快速推進(jìn)并封閉切割組織。

1.3 方法

1.3.1 超聲引導(dǎo)下自動(dòng)切割腎活檢

患者取俯臥位腹下墊一枕頭，墊高兩側(cè)腎區(qū)，防止或減少在穿刺時(shí)腎臟退讓。為檢查施術(shù)方便首選右腎為穿刺對象，穿刺前用超聲再次檢查確定施術(shù)腎的位置、外形、大小及腎實(shí)質(zhì)與集合部的厚度及腎臟血管走行方向，毗鄰臟器之間的關(guān)系，引入屏幕穿刺引導(dǎo)線，引導(dǎo)線與腎臟長軸成約70°～80°角，確定體表穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。以腎下極外側(cè)穿刺部位為基點(diǎn)，準(zhǔn)備常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，在活檢槍內(nèi)裝上經(jīng)過滅菌處理的18G自動(dòng)切割活檢針，調(diào)整好射程，在超聲指導(dǎo)方向?qū)⒒顧z針沿引導(dǎo)線行進(jìn)，針尖達(dá)到腎周脂肪囊后緣時(shí)，確定穿刺針已推進(jìn)至腎包膜處囑患者屏氣。激發(fā)活檢槍(圖1），“槍響”后迅速拔針，讓患者恢復(fù)自然呼吸并用碘伏消毒，壓迫穿刺點(diǎn)10min左右，也可用腹帶捆綁。術(shù)后患者平臥休息24h，檢查脈搏、血壓、尿常規(guī)，若腰部不適可行超聲復(fù)查。常規(guī)自動(dòng)活檢取材1～2次，肉眼觀察，如未成功獲取腎組織，可重復(fù)穿刺1～2次。取出的標(biāo)本以10%甲醛溶液固定，用送光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

圖1 臨床擬診腎炎患者超聲監(jiān)視下穿刺

1.3.2 對比組腎活檢

① 超聲引導(dǎo)下手動(dòng)切割腎活檢：常規(guī)術(shù)前體位準(zhǔn)備、皮膚消毒、超聲掃描及擬定穿刺部位和途徑，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)。采用16G帶槽切割針，為檢查施術(shù)方便首選右腎為穿刺對象，對患者右腎下極進(jìn)行手動(dòng)負(fù)壓切割組織并送活檢。②超聲引導(dǎo)下負(fù)壓抽吸腎活檢方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，引入屏幕穿刺引導(dǎo)線，引導(dǎo)線與腎臟長軸成約70°～80°角，確定體表穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，使用16G負(fù)壓抽吸針，為檢查施術(shù)方便首選右腎為穿刺對象，對患者右腎下極進(jìn)行負(fù)壓抽吸組織并送活檢。③ 超聲定位盲法負(fù)壓抽吸腎活檢：在術(shù)前超聲掃描時(shí)囑患者深吸氣，為檢查施術(shù)方便，首選右腎為穿刺對象，在體表標(biāo)注右腎下極輪廓及穿刺點(diǎn)，確定進(jìn)針深度，使用16G負(fù)壓抽吸針，無超聲引導(dǎo)，在病房對患者進(jìn)行負(fù)壓抽吸組織并送活檢?；顧z均常規(guī)取材1～2次，肉眼觀察，如未取得腎組織，可重復(fù)穿刺1～2次。取出標(biāo)本以10%甲醛溶液固定，送光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲自動(dòng)切割組與3個(gè)對照組穿刺效果比較

表1 超聲自動(dòng)切割組與3個(gè)對照組穿刺效果比較（例，%）

超聲自動(dòng)切割組1次穿刺成功率與超聲手動(dòng)切割組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.80，P>0.05）；與超聲引導(dǎo)負(fù)壓組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.02，P>0.05）；超聲自動(dòng)切割組1次穿刺成功率明顯高于盲法負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.64，P<0.01）。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 超聲自動(dòng)切割組與3個(gè)對照組穿刺并發(fā)癥比較

主要并發(fā)癥為腰痛、血尿、血腫，超聲自動(dòng)切割組并發(fā)癥發(fā)生率與超聲手動(dòng)切割組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，P>0.05）；但明顯低于超聲引導(dǎo)負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.79，P<0.01）；明顯低于盲法負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.26，P<0.01）。經(jīng)一般對癥處理2～3天后可好轉(zhuǎn)或消失。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 超聲自動(dòng)切割組與3對照組穿刺并發(fā)癥比較（例，%）

3 討論

引起腎臟疾病的病因很多，有遺傳因素、腎炎、免疫排異反應(yīng)等，主要臨床表現(xiàn)相似。主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、不明原因的腎功能衰竭、繼發(fā)性及全身性疾病的腎損害等，臨床診斷存在一些困難。而腎穿刺活檢是幫助臨床診斷腎臟疾病的一項(xiàng)常用檢查手段，經(jīng)皮腎活檢可獲得組織標(biāo)本，是腎臟疾病診斷與治療過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。但經(jīng)皮腎穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，腎臟血管豐富，若穿刺不當(dāng)時(shí)容易造成出血、血尿、腰痛等并發(fā)癥。傳統(tǒng)腎穿刺活檢方法主要以超聲測量、定位腎臟區(qū)域后盲穿，受到患者呼吸等各種因素影響引起腎臟運(yùn)動(dòng)時(shí)，可導(dǎo)致位置偏差，穿刺成功率不高。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)負(fù)壓吸引活組織檢查法、超聲引導(dǎo)手動(dòng)切割活組織檢查法可在盲法負(fù)壓吸引活組織檢查方法基礎(chǔ)上，明顯提高穿刺成功率，使腎出血、血尿、腰痛等并發(fā)癥降低。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下自動(dòng)切割活組織檢查法，采用巴德公司生產(chǎn)的Bard自動(dòng)活檢槍及16 G 、18 G（160mm、200mm）長的Tru-Cut穿刺針，自動(dòng)活檢槍可調(diào)射程1.5～2.2 cm。為有利于穿刺操作，患者采取俯臥位，常選擇穿刺右腎，超聲引導(dǎo)線選擇腎臟下極較寬厚的腎皮質(zhì)為進(jìn)針路線，用內(nèi)部有帶糟的針芯和具有銳利切割的套管針，由內(nèi)在的兩組彈簧先后引發(fā)，先將針芯高速地發(fā)射至特定位置，穿刺針達(dá)到腎包膜外緣后待患者呼吸運(yùn)動(dòng)腎臟移動(dòng)到合適的位置后，短時(shí)間閉氣后自動(dòng)將套管針快速推進(jìn)并封閉切割組織，穿刺路徑清晰，穿刺角度及深度不受穿刺針粗細(xì)及用力大小的影響，并避開了腎竇，可有效防止穿入腎盂出現(xiàn)血尿現(xiàn)象的發(fā)生，穿刺成功率最高，并減少了并發(fā)癥出現(xiàn)。

超聲定位不僅用于術(shù)前的腎下極皮膚標(biāo)記，確定穿刺方向和深度，超聲導(dǎo)向使整個(gè)進(jìn)針穿刺過程完全置于屏幕監(jiān)視之下，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入靶目標(biāo)，超聲的正確引導(dǎo)避免了盲穿所造成的并發(fā)癥，提高了腎臟穿刺活檢的成功率。國內(nèi)、外文獻(xiàn)亦報(bào)道Bard穿刺槍取材多，更加安全準(zhǔn)確，且并發(fā)癥少，更有利于病情的診斷[2]。該超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢穿刺成功率達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間短，成功率高，可獲得理想的病理學(xué)診斷，并發(fā)癥少，可為腎臟疾病的臨床治療提供可靠依據(jù)。本資料中超聲自動(dòng)切割組1次穿刺成功率與超聲手動(dòng)切割組、超聲引導(dǎo)負(fù)壓組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但超聲自動(dòng)切割組1次穿刺成功率明顯高于盲法負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.64，P<0.01）。超聲自動(dòng)切割組次成功率最高，達(dá)90.50%。盲法負(fù)壓組1次成功率最低，為52.5%。超聲手動(dòng)切割組和超聲引導(dǎo)負(fù)壓組1次成功率介于超聲自動(dòng)切割組和盲法負(fù)壓組之間，成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲自動(dòng)切割組并發(fā)癥發(fā)生率與超聲手動(dòng)切割組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，P>0.05）；但明顯低于超聲引導(dǎo)負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.79，P<0.01）；明顯低于盲法負(fù)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.26，P<0.01）。

該結(jié)果與同類研究報(bào)道大致相符[3]。超聲手動(dòng)切割活組織檢查法及超聲負(fù)壓吸引活組織檢查法在穿刺時(shí)因有超聲監(jiān)視，可以隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度、深度，使一次性穿刺成功率均能達(dá)到80%以上。盲法負(fù)壓吸引活組織檢查法一次性穿刺成功率最低，其影響因素為：① 超聲觀察與穿刺時(shí)患者體位的一致性；② 超聲醫(yī)師及臨床穿刺醫(yī)師技術(shù)熟練程度及二者配合默契程度；③ 超聲觀察與穿刺時(shí)患者的呼吸狀態(tài)等。因盲目性及主觀性均可影響到穿刺成功率。且盲法負(fù)壓吸引活組織檢查并發(fā)癥明顯增加，經(jīng)皮腎穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，據(jù)報(bào)道，腎穿刺活檢主要并發(fā)癥是血尿、腎及周圍血腫[4]，伴有不同程度的腰痛，經(jīng)一般對癥處理2～3天后可好轉(zhuǎn)或消失。

為提高超聲引導(dǎo)下自動(dòng)腎組織活檢穿刺成功率，減少并發(fā)癥，最好不采用盲法負(fù)壓抽吸活檢。術(shù)前要控制血壓，了解雙腎功能，排除凝血機(jī)制障礙的患者，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。超聲自動(dòng)切割腎穿刺活檢術(shù)時(shí)，囑患者相應(yīng)時(shí)機(jī)的呼吸屏氣配合，操作時(shí)盡量垂直進(jìn)針，避免切割上極或下極造成腎竇損傷，穿刺動(dòng)作要準(zhǔn)確、快速，一般1次穿刺活檢切割1～2針（較多時(shí)候1針即可獲得滿意腎臟組織）。穿刺結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)10min左右，也可用腹帶捆綁，術(shù)后囑患者平臥休息24h，有出血可加用止血藥。但術(shù)后臥位選擇應(yīng)根據(jù)患者情況靈活掌握，有報(bào)道稱，腎穿刺術(shù)后早期開始床上活動(dòng)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]，但更換臥位時(shí)應(yīng)掌握時(shí)機(jī)、采取正確的方法。

綜上所述，腎活組織檢查對腎臟疾病診斷、病理分型、治療方案制定、療效觀察起著決定性的作用。而超聲定位自動(dòng)腎穿刺活檢術(shù)，具有實(shí)時(shí)觀察、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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