何亦生 (浙江磐安縣衛(wèi)生監(jiān)督所 322300)

本文通過(guò)對(duì)符合條件的40例早晨空腹高血糖糖尿病患者，0:00至6:00血糖值進(jìn)行回顧性分析，以了解2型糖尿病患者早晨空腹血糖升高的原因及處理，供臨床借鑒。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 全部病例在控制飲食等基礎(chǔ)上均已經(jīng)胰島素治療2周以上，病情相對(duì)穩(wěn)定，中、晚餐后及睡前血糖控制滿意，但早晨空腹血糖≥10.5mmol/L?；颊呷朐汉罂刂骑嬍车戎委熐闆r不變，每日0∶00至6∶00每2小時(shí)采指尖毛細(xì)血管全血1次，測(cè)定血糖值。

1.2 一般資料 40例中男26例，女14例；年齡41～76歲，平均53歲；病程3～18年，平均7.2年。伴隨疾?。焊哐獕?4例(35.0%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)6例(15.0%)，糖尿病腎病5例(12.5%)，末梢神經(jīng)病變3例(7.5%)，眼病2例(5.0%)。既往有腦梗死病史8例(20.0%)。

1.3 結(jié)果 筆者將結(jié)果分為黎明現(xiàn)象、胰島素作用不足、Somogyi效應(yīng)3類，見(jiàn)表1。

表1 3種不同類型的早晨空腹血糖變化標(biāo)準(zhǔn) (mmol/L)

黎明現(xiàn)象23例(57.5%)，睡前加中、長(zhǎng)效胰島素和/或早餐前胰島素提前注射，早晨空腹血糖控制在5.7～6.5mmol/L。夜間胰島素作用不足12例(30.0%)，增加晚餐前中效胰島素劑量或睡前加用中效胰島素，早晨空腹血糖控制在5.9～7.1mmol/L。Somogyi效應(yīng)5例(12.5%)，其中2例在0∶00至2∶00曾出現(xiàn)心慌、冒汗等現(xiàn)象；減少晚餐前中長(zhǎng)效胰島素劑量或改晚餐前注射速效胰島素，將中效胰島素移到睡前皮下注射，早晨空腹血糖控制在5.6～6.4mmol/L。

2 討論

黎明現(xiàn)象指睡前或夜間血糖控制良好，夜間也無(wú)低血糖發(fā)生，而清晨血糖明顯增高或胰島素需要量顯著增加。黎明現(xiàn)象的發(fā)生與體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素如生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等有關(guān)。這些激素與胰島素有相互對(duì)抗作用，可使血糖穩(wěn)定在一定水平，從而保證人體需要。生長(zhǎng)激素與糖皮質(zhì)激素的分泌主要在午夜熟睡后逐漸升高，而糖尿病患者的胰島B細(xì)胞已受損害，不能分泌足量胰島素來(lái)拮抗[1]，同時(shí)夜間機(jī)體對(duì)血清胰島素的廓清率增加[2]，凌晨5∶00后肝糖原分解與肝糖異生增加，就會(huì)出現(xiàn)黎明時(shí)血糖異常升高。黎明現(xiàn)象為糖尿病患者對(duì)血糖代償調(diào)節(jié)功能不全的表現(xiàn)。處理黎明現(xiàn)象切實(shí)可行的措施是仔細(xì)調(diào)整胰島素的劑量或使用時(shí)間，較好的方法是增加睡前中、長(zhǎng)效胰島素劑量，或?qū)⑼黹g胰島素的治療劑量分開使用，把中或長(zhǎng)效胰島素放在睡前注射，或?qū)⒃绮颓暗囊葝u素治療提前注射，以縮短高血糖持續(xù)的時(shí)間[3]。

夜間胰島素作用不足的特點(diǎn)是午夜血糖較高且持續(xù)至清晨，其原因多與醫(yī)生擔(dān)心患者夜間發(fā)生低血糖而減少胰島素用量有關(guān)。給予增加晚餐前中效胰島素劑量或睡前加用中效胰島素，空腹血糖能得到良好控制。

Somogyi效應(yīng)是糖尿病患者低血糖后的反跳性高血糖癥。這主要是由于凌晨時(shí)晚餐前注射中長(zhǎng)效胰島素出現(xiàn)作用高峰，且此時(shí)處于胰島素抵抗最低點(diǎn)，兩者相疊加，誘發(fā)低血糖發(fā)生，并刺激反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使得胰高血糖素、腎上腺素等分泌增加，導(dǎo)致反跳性高血糖。Somogyi效應(yīng)低血糖一般發(fā)生在午夜，患者處于睡眠狀態(tài)，癥狀隱匿不易發(fā)現(xiàn)，常致醫(yī)師誤認(rèn)為晚餐前胰島素用量不足而加大胰島素劑量，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的低血糖發(fā)生及空腹血糖進(jìn)一步升高，必須謹(jǐn)慎鑒別和處理。臨床上需減少晚餐前中長(zhǎng)效胰島素劑量或改晚餐前注射速效胰島素，將中效胰島素移到睡前皮下注射。

綜上所述，糖尿病患者早晨空腹高血糖的原因和處理各不相同，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行夜間血糖監(jiān)測(cè)鑒別，以免誤診誤治。

[1]吳靜波.糖尿病黎明現(xiàn)象分析及對(duì)策[J].實(shí)用糖尿病雜志，2005，1(4):46.

[2]朱光耀.糖尿病黎明現(xiàn)象及診治[J].實(shí)用糖尿病雜志，2002，10(3):59-60.

[3]潘長(zhǎng)玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:762.