呂 杰

(延安市寶塔區(qū)李渠中心衛(wèi)生院，陜西延安716000)

神經(jīng)源性肺水腫(Neurogenic Pulmonary Edema，NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫，是顱腦損傷后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高，因此早期預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷與綜合治療是NPE患者救治成功的關(guān)鍵。延安市寶塔區(qū)李渠中心衛(wèi)生院自2007－04～2010－06，采用地塞米松聯(lián)合山莨菪堿治療顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)元性肺水腫患者26例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將44例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(18例，對(duì)照組);地塞米松聯(lián)合山莨菪堿治療組(26例，治療組)。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分、發(fā)病后出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫的時(shí)間及合并胸腹聯(lián)合傷比例具有很好的均衡性(見(jiàn)表1)。

表1 患者一般臨床資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①既往無(wú)心、肺疾病，發(fā)病前無(wú)心功能不全表現(xiàn)，顱腦損傷后或手術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸窘迫，咳血性泡沫痰，兩肺布滿濕性羅音，肺部X線檢查可見(jiàn)云霧狀陰影。②治療過(guò)程中均無(wú)過(guò)量、過(guò)快輸液，多數(shù)患者在出現(xiàn)肺水腫前均有血壓增高、心率加快的先兆癥狀。③呼吸＞30次/分。④血?dú)夥治鰠?shù)PaO2＜8.0 kPa(60.0 mmHg)，PaCO2＞5.76 kPa(42.5 mm-Hg)［1］。

1.3 治療方法

①有明確手術(shù)指征而無(wú)禁忌征者均進(jìn)行急診開(kāi)顱清除血腫及或去骨瓣減壓手術(shù)治療，并采用重復(fù)交叉選用大劑量高滲脫水劑和利尿劑降低顱內(nèi)壓。②及時(shí)入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，糾正缺氧，高濃度面罩給氧，氧飽和度仍較差時(shí)，盡早給予氣管切開(kāi)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，并加用呼吸興奮劑。③早期常規(guī)應(yīng)用激素:靜脈注射地塞米松20～40 mg/d，連續(xù)5 d，5 d后逐漸減量。治療組在此基礎(chǔ)上加用山莨菪堿20mg/8h，沖擊治療3 d左右，癥狀緩解后20 mg/d維持5 d。④及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素控制感染。

2 結(jié)果

44例患者經(jīng)過(guò)積極搶救治療7 d后，18例對(duì)照組患者中，臨床癥狀、體征消失12例，復(fù)查X線檢查正常6例，血?dú)夥治龌菊?1例，其中死亡2例。26例治療組患者中，臨床癥狀、體征消失18例，復(fù)查X線檢查正常11例，血?dú)夥治龌菊?9例，其中死亡3例?？梢?jiàn)治療組療效較對(duì)照組明顯提高(三項(xiàng)指標(biāo)比較均為P＜0.05)。檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異。

表2 兩組臨床療效對(duì)比(例)

3 討論

神經(jīng)源性肺水(NPE)自1908年首次報(bào)道來(lái)，由于其高病死率、高致殘率對(duì)其病理生理機(jī)制的研究一直為學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)［2］。目前認(rèn)為其可能的發(fā)病機(jī)制為:①.血液動(dòng)力學(xué)改變:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后顱內(nèi)壓急劇升高，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，釋放大量血管收縮物質(zhì)，血流阻力加大，導(dǎo)致大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺靜脈高壓，致使肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生，最終形成急性肺水腫［3］。②炎癥性因素:急性顱腦損傷及顱內(nèi)高壓不僅使得局部腦組織炎癥發(fā)生，而且導(dǎo)致全身性炎癥因子的釋放，例如 TNF－x，IL －1b，IL －6 等［4］。炎癥因子及炎性趨化因子的大量釋放造成肺組織內(nèi)炎性細(xì)胞聚集，加之急性肺水腫的發(fā)生，造成肺換氣功能減低。由于對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床對(duì)于NPE的治療截止目前沒(méi)有突破性進(jìn)展。重型顱腦損傷本身病情復(fù)雜、發(fā)展迅速、死亡率高，而臨床工作中神經(jīng)科醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)于重型顱腦損傷后NPE的發(fā)生沒(méi)有引起足夠的重視，往往在發(fā)生NPE時(shí)已錯(cuò)過(guò)救治的最佳時(shí)機(jī)。我國(guó)文獻(xiàn)資料報(bào)道急性顱內(nèi)壓增高患者并發(fā)NPE的機(jī)率為5% ～10%，而病死率為52.6～86.7%，早期診斷、早期預(yù)防、早期干預(yù)對(duì)于提高NPE的治愈率已成為目前神經(jīng)外科臨床工作的重要課題［5］。筆者認(rèn)為凡重度腦外傷患者，特別是GCS評(píng)分較低的患者，突然出現(xiàn)的血壓升高及呼吸困難，應(yīng)及時(shí)考慮到本疾病的診斷，并立即行X線胸片及血?dú)夥治鰴z查。盡早高濃度氧氣吸入，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及X線檢查，盡早的決策氣管切開(kāi)輔助機(jī)械通氣。當(dāng)出現(xiàn)明顯的肺水腫體征:如粉紅色泡沫痰，明顯的廣泛肺部濕羅音時(shí)往往預(yù)示著病情難以控制，特別在老年患者預(yù)后很差。本組5例死亡患者，主要由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，確診晚，導(dǎo)致后期嚴(yán)重的心肺功能衰竭。

本研究結(jié)合傳統(tǒng)激素沖擊穩(wěn)定細(xì)胞膜作用與山莨菪堿對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，創(chuàng)新性地應(yīng)用于臨床治療中。由于NPE的病理機(jī)制與其他肺水腫不盡相同，筆者認(rèn)為更應(yīng)將肺水腫和顱腦傷的治療結(jié)合起來(lái)。通過(guò)加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓、抑制交感神經(jīng)的過(guò)度活動(dòng)、穩(wěn)定肺泡上皮細(xì)胞穩(wěn)定性、選擇性應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，理應(yīng)可以改善預(yù)后。對(duì)肺水腫的傳統(tǒng)治療中強(qiáng)調(diào)了早期應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍，但可能增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性并且可能引起更為強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激。筆者認(rèn)為應(yīng)用較高劑量的長(zhǎng)效地塞米松(20～40 mg/d)更為安全。另外山莨菪堿不僅作為膽堿能受體直接阻滯劑而且可以間接阻斷腎上腺素受體引起的變化。有研究證明其有良好的防止白細(xì)胞聚集、提高環(huán)磷酸腺苷含量、阻斷鈣通道、抗氧化和穩(wěn)定溶酶體膜等作用［6、7］。因此，作者認(rèn)為地塞米松結(jié)合山莨菪堿更能有效控制重型顱腦損傷后并發(fā)的NPE的病情。但由于其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)及良好的顱內(nèi)壓控制基礎(chǔ)上應(yīng)用將更為安全。

總之，NPE病情復(fù)雜，病程變化迅速，提高對(duì)疾病本身病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢測(cè)，盡早藥物預(yù)防，確診后快速采取有效的急救措施，可提高救治成功率。地塞米松聯(lián)合山莨菪堿治療顱腦損傷并發(fā)的神經(jīng)元性肺水腫，療效確切，安全穩(wěn)定。

［1］劉勝，徐世杰，劉遠(yuǎn)新，等.顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1):45－46.

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［5］宋錦寧，劉守勛，戈治理，等.腦外傷致急性神經(jīng)源性肺水腫［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9(3):186－187.

［6］饒緯華，范希光.山莨菪堿在非心源性肺水腫治療中的作用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(7):443.

［7］李文強(qiáng)，胡保紅，楊河欣，等.急性心源性肺水腫不利預(yù)后因素的研究［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2000，8(5):209－211.