崔愛東 周千祥

(內(nèi)蒙古包頭市第三醫(yī)院 包頭 014040)

全身用藥加經(jīng)皮穿刺置管介入治療脊柱結(jié)核30例

崔愛東 周千祥

(內(nèi)蒙古包頭市第三醫(yī)院 包頭 014040)

近年來微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用得到很大的發(fā)展。CT可精確引導(dǎo)穿刺通道進(jìn)入病灶。抗結(jié)核藥的局部介入化療得到不斷重視。

我院從2001年開始,在系統(tǒng)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上,采取CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶穿刺置管介入治療脊柱結(jié)核30例,取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年2月—2006年1月共治療30例,其中男18例,女 12例,平均年齡 52.7歲,累及T95例,T104例,T116例,T126例,L18例,L24例,其中3例患者累及2個(gè)以上椎體。

患者入院后給予異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)抗結(jié)核治療。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) (1)單純椎體結(jié)核;(2)椎旁和(或)腰大肌膿腫;(3)病灶內(nèi)少量死骨形成;(4)無神經(jīng)壓迫癥狀或輕度神經(jīng)壓迫癥狀;(5)病灶清除術(shù)后復(fù)發(fā)或者竇道形成;(6)因各種因素?zé)o法接受病灶清除術(shù)。

禁忌證：(1)脊柱不穩(wěn),椎體破壞和塌陷嚴(yán)重;(2)后凸畸形;(3)合并神經(jīng)損傷或截癱。

1.3 治療方法 全身抗結(jié)核的同時(shí),在CT或B超引導(dǎo)下(其中CT引導(dǎo)16例,B超引導(dǎo)14例),對(duì)脊柱結(jié)核病灶部位進(jìn)行穿刺,經(jīng)皮置管局部化療。使用異煙肼(H)0.1～0.3,利副平(R)0.125～0.25或?qū)Π被畻钏徕c(P)1.0～2.0每周2～3次病灶內(nèi)推入。如果遇有堵塞,可以將引流管拔出少許,再行推注。局部化療42 d后拔除引流管,口服HRZE 9～12個(gè)月,復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率和影像學(xué)檢查。

1.3.1 在CT引導(dǎo)下穿刺方法,見圖1?；颊呷「┡P位,行病椎部位連續(xù)平面CT掃描,選擇病變最寬徑線的掃描平面為穿刺平面,在選好的穿刺平面上確定棘突在體表的投影點(diǎn)(A),在病變椎體內(nèi)確定一點(diǎn)病灶(B),向外側(cè)經(jīng)橫突根部向上的延長(zhǎng)線與皮膚的交點(diǎn)(C)。測(cè)量AB之間的距離以及BC與垂線的夾角α角,測(cè)量BC的距離即為穿刺深度。

圖1 椎旁穿刺法路徑設(shè)計(jì)示意圖

采取椎旁進(jìn)針法。將瞄準(zhǔn)器光柵的水平激光紅線鎖定在選定的穿刺平面,在水平激光紅線上用直尺和記號(hào)筆標(biāo)記A點(diǎn)和C點(diǎn)。消毒、鋪巾,在C點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉至橫突。用尖刀切開皮膚長(zhǎng)約0.5 cm,選擇16號(hào)硬膜外穿刺針借助量角器按照α角方向從C點(diǎn)刺入。測(cè)量深度為BC長(zhǎng)度相等即到達(dá)B點(diǎn)。此時(shí)一般可有膿液滲出。如果沒有,則行CT掃描,根據(jù)掃描圖像調(diào)整針頭方向,至B點(diǎn)附近即可。拔除針芯,將引流管從套管穿入到B點(diǎn),拔除套管,將引流管固定,遠(yuǎn)端安裝注藥器,無菌敷料包扎。

1.3.2 在B超引導(dǎo)下穿刺方法 穿刺部位：椎旁膿腫采取椎旁進(jìn)針法。腰大肌膿腫根據(jù)流注部位一般采取左(或右)下腹部為穿刺點(diǎn)。

方法：在B超指導(dǎo)下局部消毒,常規(guī)穿刺至膿腔,抽吸膿汁后反復(fù)用生理鹽水10～20 ml沖洗病灶3～5次,至沖洗液變清亮,置管引流。局部注藥(異煙肼(H)0.1～0.3,利副平(R)0.125～0.25或?qū)Π被畻钏徕c(P)1.0～2.0),每周2～3次病灶內(nèi)推入。療程5～7周。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(參照解放軍總醫(yī)院張西峰教授制定的標(biāo)準(zhǔn))：優(yōu)：中重體力勞動(dòng)患者恢復(fù)了正常的體力勞動(dòng),輕體力和老年體弱者恢復(fù)了患病前的生活能力;良：工作能力較患病前降低,生活完全自理;中：結(jié)核沒有復(fù)發(fā),無法參加工作,僅僅維持生活自理;差：病情重或加重,病灶復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成,平均手術(shù)時(shí)間40 min(30～60 min),出血量平均5 ml,無脊髓神經(jīng)血管損傷和重要臟器損傷等并發(fā)癥,42 d拔除引流管,無竇道形成,切口愈合率100%。隨訪6～12個(gè)月,平均10個(gè)月,30例患者中優(yōu)22例(73.3%),良 4例(13.3%),中2例(6.7%),差2例(6.7%)。中和差患者年齡＞65歲,因服抗結(jié)核藥后肝腎功能損害較嚴(yán)重,而停藥?？紤]效果差與不合理化療有關(guān)。

3 討論

1934年Ball經(jīng)脊柱后外側(cè)入路行椎體穿刺活檢術(shù),開創(chuàng)了脊柱外科經(jīng)皮穿刺脊柱微創(chuàng)技術(shù)的先河。隨后的30年,經(jīng)皮穿刺脊柱微創(chuàng)技術(shù)只限于用作脊柱疾患的診斷手段[1]。直到1964年Smith首先報(bào)道了在X線透視下經(jīng)皮穿刺治療椎間盤突出癥,這是經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術(shù)用于脊柱外科疾患治療的開端。隨著影像設(shè)備和穿刺技術(shù)的發(fā)展,21世紀(jì)初經(jīng)皮椎體旁穿刺技術(shù)才逐漸推廣。

經(jīng)皮穿刺術(shù)由于具有微創(chuàng)、無痛、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),逐漸成為一種有效可靠的治療方法。CT圖像可將椎體病灶在橫斷面和矢狀面上精確定位椎體病灶與椎管、主動(dòng)脈、胸膜的關(guān)系。CT或B超清晰顯示膿腫精確提供穿刺的部位、深度,精確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入病灶,安全可靠。

早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程也是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵。短期、不規(guī)律、單一品種的不合理化療仍是結(jié)核病復(fù)發(fā)的主要原因[2]。局部用藥可達(dá)到提高病灶部位藥物濃度,從而提高療效。與全身化療相比,可減少不良反應(yīng)。經(jīng)皮置管介入,局部化療可以遏制脊柱結(jié)核病情發(fā)展,與病灶清除術(shù)相比,手術(shù)時(shí)間短、出血量少、費(fèi)用低。對(duì)于不合并嚴(yán)重脊柱畸形和神經(jīng)癥狀的脊柱結(jié)核患者,應(yīng)該首選穿刺置管,局部化療。

經(jīng)皮穿刺治療脊柱結(jié)核患者,不需等待血紅細(xì)胞沉降率降到30 mm/h以下,就可直接給予治療,微小創(chuàng)傷節(jié)省了住院時(shí)間的同時(shí)也為病人大大減輕了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與病灶清除術(shù)相比,手術(shù)時(shí)間短、出血量少、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低效果好,患者易于接受。

由于椎旁進(jìn)針在穿刺過程中穿刺針在軟組織中穿行的路程較長(zhǎng),穿刺針相對(duì)活動(dòng)。如果CT掃描后患者活動(dòng),穿刺針的方向發(fā)生偏移與穿刺監(jiān)測(cè)方向不符,有一定的副損傷。如果采取椎弓根入路,使穿刺針在骨組織中的穿行,穿刺針相對(duì)穩(wěn)定、安全。進(jìn)一步研究經(jīng)椎弓根入路法和多管置入法,將穿刺介入治療技術(shù)應(yīng)用于上胸椎、頸椎結(jié)核等,用于脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和神經(jīng)功能障礙的脊柱結(jié)核患者的治療。

脊柱結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核,約占骨結(jié)核的50%,占全部結(jié)核的3%～5%[3]。由于其致殘率高,對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大,治療頗為棘手。近10年來外科治療脊柱結(jié)核取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者均采取積極的外科治療。在有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上采取徹底清除病灶和植骨消滅死腔,通過加強(qiáng)內(nèi)固定矯正畸形,重建脊柱穩(wěn)定性,促進(jìn)局部結(jié)核控制和骨性愈合,達(dá)到結(jié)核病灶靜止、修復(fù)的目的[4]。但是內(nèi)固定治療也存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等缺點(diǎn),由于內(nèi)固定后顯著提高了脊柱的穩(wěn)定性,同時(shí)犧牲了脊柱的節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能,將不同程度地導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變[5]。其應(yīng)用有著嚴(yán)格的適應(yīng)證。

將CT或B超技術(shù)、穿刺技術(shù)和局部化療相結(jié)合應(yīng)用于脊柱結(jié)核的治療,目前已部分替代病灶清除術(shù)成為脊柱結(jié)核治療的重要方法[6]。它代表著脊柱結(jié)核外科治療的一個(gè)發(fā)展方向,是傳統(tǒng)開放性手術(shù)的一個(gè)有益的、必要的補(bǔ)充[7]。

[1]姚長(zhǎng)海,侯樹勛,徐風(fēng),李利,王華東.內(nèi)固定在脊柱結(jié)核治療中的作用(附22例初步報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,10(9)：859-861.

[2]李承球.脊柱結(jié)核的診斷和治療進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,1999,20(3)：161-163.

[3]吳啟秋.淺談目前脊柱結(jié)核的診斷與治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(4)：245-246.

[4]金大地.關(guān)于脊柱結(jié)核治療的討論[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(4)：247-249.

[5]呂國(guó)華,王冰,李晶,李啟賢.胸腔鏡技術(shù)在胸椎結(jié)核前路手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12(4)：250-253.

[6]馬遠(yuǎn)征,胡明,才曉軍,陳興,李宏偉,隰建成,薛海濱.脊柱結(jié)核外科治療的探討[J].中華骨科雜志,2005,25(2)：68-73.

[7]瞿東濱,金大地,陳建庭,江建民,王吉興,魯凱伍,張忠民.脊柱結(jié)核外科治療的術(shù)式選擇[J].中華骨科雜志,2005,25(2)：74-78.

2010-09-08)

(本文編輯：張曉進(jìn))