張俊琴 李衛(wèi)彬 侯建中 劉紅

(河南省開封市結(jié)核病防治所 開封 475004)

開封市肺結(jié)核患者醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查分析

張俊琴 李衛(wèi)彬 侯建中 劉紅

(河南省開封市結(jié)核病防治所 開封 475004)

目的了解開封市肺結(jié)核患者的醫(yī)療保障現(xiàn)狀及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為國家制定落實(shí)相關(guān)政策提供依據(jù)>。方法使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表,隨機(jī)抽取2009年登記的住院且完成了全部治療的非耐多藥肺結(jié)核患者,其中參加新農(nóng)合、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的非耐多藥肺結(jié)核患者各25人,由調(diào)查人員與患者進(jìn)行面對(duì)面或電話隨訪的方法進(jìn)行調(diào)查>。結(jié)果開封市新農(nóng)合、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保3類醫(yī)保政策對(duì)肺結(jié)核患者報(bào)銷的比例各不相同,其中門診肺結(jié)核患者的醫(yī)療費(fèi)用未納入報(bào)銷范圍;住院患者的報(bào)銷比例在60%～80%之間。調(diào)查發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合、職工和居民醫(yī)保肺結(jié)核患者實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷的比例分別為27.2%、53.7%和50.8%,均低于政策規(guī)定的報(bào)銷比例;報(bào)銷后醫(yī)療費(fèi)用占患者年非食品支出的比例分別為53.7%、30.6%和32.7%>。結(jié)論將肺結(jié)核病納入醫(yī)保,在一定程度上減輕肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),開封市各類醫(yī)保報(bào)銷比例各不相同,但肺結(jié)核患者實(shí)際報(bào)銷的比例均明顯低于政策規(guī)定的報(bào)銷比例;其中新農(nóng)合肺結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤其較重。

結(jié)核,肺/經(jīng)濟(jì)學(xué);費(fèi)用,醫(yī)療;開封市

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱職工、居民醫(yī)保)是國家目前的一項(xiàng)重要政策。這項(xiàng)政策采取由各級(jí)政府和群眾共同出資,利用籌集的資金,幫助廣大群眾提高抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,保護(hù)廣大群眾的身體健康。為了解開封市各類醫(yī)保政策對(duì)肺結(jié)核患者的補(bǔ)償現(xiàn)狀以及肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)不同醫(yī)保肺結(jié)核患者的醫(yī)療補(bǔ)償和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 相關(guān)醫(yī)保部門、開封市結(jié)核病防治所及其所轄縣疾控中心結(jié)防科的相關(guān)負(fù)責(zé)人員或業(yè)務(wù)人員。

1.1.2 在全市登記的涂陽肺結(jié)核病例中,隨機(jī)抽取2009年登記的參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保和居民醫(yī)保住院且完成了全部治療的非耐多藥肺結(jié)核患者各25例,但因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保肺結(jié)核患者數(shù)量偏少,共隨訪到17例患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 利用設(shè)計(jì)的現(xiàn)有資料收集表、患者調(diào)查表等,對(duì)相關(guān)人員及隨機(jī)抽取肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),在調(diào)查過程中填寫相應(yīng)表格。涉及患者的相關(guān)內(nèi)容,通過要求患者到醫(yī)院或結(jié)防機(jī)構(gòu)接受調(diào)查或進(jìn)行家庭訪視、電話隨訪的方法完成相應(yīng)調(diào)查。

1.3 資料整理和分析 將收集到的結(jié)果校對(duì)后,用EPI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入整理,并采用平行雙錄入方法檢查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結(jié)果

2.1 3類醫(yī)保肺結(jié)核患者的報(bào)銷比例 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),3類不同醫(yī)保的肺結(jié)核患者,門診花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用均未給予報(bào)銷,僅對(duì)住院肺結(jié)核患者的住院費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。從調(diào)查的結(jié)果看,3類醫(yī)保政策住院費(fèi)用的報(bào)銷比例也各不相同。首先,同一類醫(yī)保政策,不同級(jí)別的醫(yī)院報(bào)銷比例不同,調(diào)查結(jié)查顯示,鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例最高,為70%～80%;縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院依次降低,但均在50%以上。其次,職工的醫(yī)保報(bào)銷比例平均高于新農(nóng)合和居民醫(yī)保。另外,不同類型的醫(yī)保政策,起付線及封頂線也不相同(表1)。

2.2 實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用占住院費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用的比例 調(diào)查發(fā)現(xiàn),3類醫(yī)保政策僅針對(duì)住院費(fèi)給予一定比例的報(bào)銷,其中新農(nóng)合肺結(jié)核患者的實(shí)際報(bào)銷比例最低,職工醫(yī)保患者的報(bào)銷比例相對(duì)較高(表 2 、3)。

表1 開封市住院肺結(jié)核患者不同類型醫(yī)保政策報(bào)銷比例(元)

表2 開封市肺結(jié)核患者不同類型醫(yī)保的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷情況(元)

表3 開封市不同類型醫(yī)保肺結(jié)核患者的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例(元)

表4 開封市肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況(萬元)

2.3 非耐多藥肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況見表4。

3 討論

3.1 不同類別醫(yī)保政策對(duì)肺結(jié)核患者報(bào)銷的比例不同 開封市自2000年實(shí)施基礎(chǔ) DOTS策略以來,分別利用世行貸款結(jié)核病項(xiàng)目、中央轉(zhuǎn)移支付結(jié)核病項(xiàng)目、全球基金結(jié)核病項(xiàng)目以及河南省“三免”政策,加大了對(duì)結(jié)核病控制的投入,在一定程度上減輕了結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保證了患者發(fā)現(xiàn)率70%以上,新涂陽患者治愈率85%以上。但是由于結(jié)核病治療時(shí)間長,總體費(fèi)用較高,仍有部分患者難以堅(jiān)持完成全部療程。為了進(jìn)一步提高患者治愈率,有效控制結(jié)核病,開封市各類醫(yī)保政策先后將肺結(jié)核納入醫(yī)療報(bào)銷范圍,加大了對(duì)肺結(jié)核患者的免費(fèi)治療管理力度,在一定程度上減輕了肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),相應(yīng)提高患者治療依從性,緩解了結(jié)核病患者因病致貧、因病返貧[1]的狀況。但是,從調(diào)查的情況看,各類醫(yī)保政策報(bào)銷比例各不相同,尤其是目前各類醫(yī)保政策仍未將門診患者納入醫(yī)保報(bào)銷范疇,勢(shì)必導(dǎo)致部分沒有必要住院治療的患者為得到相應(yīng)的醫(yī)保補(bǔ)償而住院治療,加上醫(yī)院因財(cái)政補(bǔ)償不足,均可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)患者出現(xiàn)過度檢查和過度醫(yī)療現(xiàn)象。此外,肺結(jié)核患者全療程6～8月中,大部分時(shí)間為門診治療,建議醫(yī)保部門能將結(jié)核病患者的門診治療納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,切實(shí)降低肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)建議從國家層面上制定肺結(jié)核患者住院標(biāo)準(zhǔn),以供醫(yī)療部門和醫(yī)保部門參考。

3.2 肺結(jié)核患者實(shí)際報(bào)銷比例低于政策規(guī)定的報(bào)銷比例 為確保肺結(jié)核患者的正規(guī)治療,根據(jù)開封市衛(wèi)生行政部門規(guī)定,該市指定開封市肺科醫(yī)院為肺結(jié)核患者的住院治療醫(yī)院(二級(jí)醫(yī)院)。從本次調(diào)查結(jié)果看,新農(nóng)合、職工、城鎮(zhèn)居民3類醫(yī)保肺結(jié)核患者的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例分別為 27.2%、53.7%和50.8%,均低于政策規(guī)定的60%、80%和60%,新農(nóng)合及醫(yī)保肺結(jié)核患者實(shí)際住院費(fèi)用均明顯低于政策規(guī)定的報(bào)銷比例。這有多個(gè)方面的因素,首先是醫(yī)療保障部門因籌集到的醫(yī)療保險(xiǎn)資金有限,對(duì)患者提交的報(bào)銷費(fèi)用給予了過多限制,一些檢查項(xiàng)目及藥品不予報(bào)銷;第二,部分醫(yī)生在臨床用藥上,不按基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則用藥,在藥品療效相同情況下,更傾向使用一些醫(yī)保目錄外或目錄內(nèi)報(bào)銷比例較低但利潤較高的二類貴重藥品,這是造成患者實(shí)際報(bào)銷比例偏低的常見原因;其次是政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償不足,醫(yī)院為了生存發(fā)展,在一定程度上追求經(jīng)濟(jì)利益,必然產(chǎn)生過度檢查、過度醫(yī)療現(xiàn)象等[2];另外,醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任倒置,也使得各醫(yī)院為取得相應(yīng)證據(jù)而在治療流程上增加相關(guān)的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目等。因此國家應(yīng)制定相應(yīng)的結(jié)核病臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,以逐步規(guī)范醫(yī)療行為。

3.3 開封市新農(nóng)合肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重 醫(yī)療費(fèi)用占家庭非食品性支出的比例是評(píng)價(jià)患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)[3]。當(dāng)計(jì)算出的醫(yī)療費(fèi)用占家庭年非食品性支出的比例大于40%時(shí),就表示該家庭遭受了災(zāi)難性醫(yī)療支出[4]。從本次調(diào)查結(jié)果看,新農(nóng)合、職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保肺結(jié)核患者報(bào)銷后的醫(yī)療總費(fèi)用占家庭年非食品性支出的比例分別為53.7%、30.6%和32.7%,其中新農(nóng)合肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤其較重,超過了災(zāi)難性醫(yī)療支出比例。職工和居民醫(yī)保肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)稍次于新農(nóng)合患者?？梢?肺結(jié)核病仍是群眾因病致貧、因病返貧的重要原因之一,尤其是對(duì)農(nóng)民來說。增加各類醫(yī)保政策對(duì)肺結(jié)核患者的報(bào)銷比例,以及加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各類醫(yī)保政策執(zhí)行情況的有效考核監(jiān)督,切實(shí)減輕肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是衛(wèi)生行政部門及勞動(dòng)保障等部門應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。同時(shí),建議從國家層面出臺(tái)相關(guān)政策,以及各級(jí)政府加大對(duì)結(jié)核病的投入,共同提高對(duì)肺結(jié)核患者的實(shí)際補(bǔ)償,提高患者的治療依從性,達(dá)到控制傳染源,降低我國結(jié)核病疫情的目的。

本文研究對(duì)象為2009年登記的住院且完成了全部治療的非耐多藥肺結(jié)核患者,由于住院患者的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例多在54%以下,而門診患者的醫(yī)療費(fèi)用未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,因此住院患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與非住院患者之間完成全部治療患者的醫(yī)療費(fèi)用高于未完成全部治療者的醫(yī)療費(fèi)用等方面可能會(huì)存在的偏差,均有待于作進(jìn)一步的研究分析。

[1]高允澤,李鐵軍,孫敬濤,李相杰,唐輝,李宏偉.濮陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療與結(jié)核病防治工作結(jié)合模式效果評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)療,2009,28(18)：146-148.

[2]唐麗萍,王嘉俊.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用增長原因及對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,(7)3：7-9.

[3]應(yīng)曉華,江芹,劉寶,李國紅,胡善聯(lián),陳政,張黎明.災(zāi)難性支出家庭對(duì)衛(wèi)生籌資公平性的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(8)：461-463.

[4]宮習(xí)飛,于保榮,孟慶躍,嚴(yán)非,Tolhurst Rachel.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(9)：27-29.

The investigation and analysis of medical insurance status of patients with pulmonary tuberculosis in Kaifeng City

Zhang Junqin,Li Weibin,Hou Jianzhong,Liu Hong
(Kaifeng TB prevention and control institution,Kaifeng475004,China)

ObjectiveTo understand the medical insurance status and economic burden of patients with pulmonary tuberculosis in Kaifeng City and provide evidence base for formulation of relevant policies.MethodsThis study used a unified questionnaire.Non-MDR-TB patients who registered in 2009 and have completed treatment were eligible for enrollment.Twenty-five eligible patients in each insurance category including the new cooperative medical system,medical insurance for urban workers,and residents insurance were randomly selected respectively.Investigations were made through face-to-face and telephone interview.ResultsThe reimbursement policies on the proportion of TB patients varied between three types of health insurance.The medical expenses of out-patient pulmonary tuberculosis patients were not included in the scope of reimbursement.The reimbursement for patients living in hospital was between 60%～80%.The survey also found that the actual reimbursement proportion of hospitalization expenses for the new cooperative medical system,medical insurance for urban workers,and residents insurance were 27.2%,53.7%and 50.8%respectively,lower than the reimbursement policies and regulations;Medical expenses excluding the reimbursement accounted for 53.7%,30.6%and 32.7%respectively in non-food expenditure.ConclusionsIncluding pulmonary tuberculosis in the health insurance could reduce the economic burden to a certain extent.However,the reimbursement policies varied between different types of insurance.The actual reimbursement were significantly lower than the reimbursement poli-cies and regulations,The economic burden of new rural cooperative system TB patients is still relatively heavy.

tuberculosis,pulmonary/economics;fee,medical;Kaifeng city

Li Weibin(liweibin@chinatb.org)

李衛(wèi)彬(liweibin@chinatb.org)

2010-08-23)

(本文編輯：張曉進(jìn))