李淑艷 劉國(guó)利 吳海良 戰(zhàn)云飛 楊效光

(山東省胸科醫(yī)院 濟(jì)南 250013)

多發(fā)性腦結(jié)核瘤13例臨床分析

李淑艷 劉國(guó)利 吳海良 戰(zhàn)云飛 楊效光

(山東省胸科醫(yī)院 濟(jì)南 250013)

目的探討多發(fā)性腦結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)及診斷治療方法>。方法回顧性分析2004年1月—2007年12月診治的13例多發(fā)性腦結(jié)核瘤>。結(jié)果患者的主要臨床表現(xiàn)以頭痛、發(fā)熱和嘔吐居多,頭痛11例,發(fā)熱10例,嘔吐7例。腦脊液壓力增高8例,細(xì)胞數(shù)異常11例。10例合并顱外結(jié)核。顱腦MRI檢查中8例報(bào)告為T1W1等信號(hào),T2W1為低信號(hào)。3例開顱腦組織活檢證實(shí)為結(jié)核性肉芽腫。采用強(qiáng)化抗結(jié)核、激素和鞘內(nèi)注射等綜合治療,獲很好的療效>。結(jié)論腦內(nèi)多發(fā)性結(jié)核瘤是一種特殊類型的顱內(nèi)結(jié)核病變,綜合其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腦脊液檢測(cè)等特點(diǎn)有助于臨床診斷。采用強(qiáng)化抗結(jié)核、激素和鞘內(nèi)注射等綜合療法為佳。

結(jié)核瘤,顱內(nèi)/診斷;結(jié)核瘤,顱內(nèi)/藥物療法

腦結(jié)核瘤發(fā)病率低,約占顱內(nèi)腫瘤的2%～5%[1],結(jié)核瘤為結(jié)核分枝桿菌在腦部引起的慢性肉芽腫,其大小不一,可單發(fā)或多發(fā)[3]。臨床大都將二者同討論,但對(duì)于多發(fā)性腦結(jié)核瘤診斷和治療情況報(bào)道很少?，F(xiàn)將我科收治的13例多發(fā)性腦結(jié)核瘤報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2004年1月—2007年12月我科收治并完成治療的13例多發(fā)性腦結(jié)核瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備有以下(1)和(2)項(xiàng)之一,同時(shí)并具備有(3)、(4)和(5)一項(xiàng)以上者。(1)顱腦CT、MRI影像具有2～3個(gè)以上結(jié)節(jié)影或粟粒性結(jié)核瘤;(2)手術(shù)病理證實(shí);(3)具有顱腦外結(jié)核病;(4)腦脊液化驗(yàn)符合結(jié)核性腦膜炎的改變;(5)具有頭暈、頭痛、發(fā)熱、嘔吐,視力下降、抽搐和癲癇等癥狀1個(gè)以上者。

1.3 抗結(jié)核治療方案 采用強(qiáng)化抗結(jié)核治療方案,強(qiáng)化期3個(gè)月采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和對(duì)氨基水楊酸鈉(H REZP),HP靜脈滴注每日1次,ZER口服每日1次;繼續(xù)期治療9～12個(gè)月,采用HRZE口服每日1次。

1.4 治療期間隨訪檢查 治療后3個(gè)月、6個(gè)月和療程結(jié)束時(shí)各復(fù)查1次復(fù)查顱腦MRI或CT。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件者即為治愈：(1)癥狀、體征消失;(2)顱腦外結(jié)核完全吸收;(3)腦脊液化驗(yàn)恢復(fù)正常;(4)顱腦CT、MRI病灶完全吸收。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 本組男6例,女 7例,年齡18～46歲,平均36.3歲。所有的病例均為誤診病例,誤診時(shí)間在30～180 d,平均88 d。其中有血行播散性肺結(jié)核2例,合并血行播散性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎3例,合并繼發(fā)性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎2例,合并骨結(jié)核1例,合并繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腹膜炎1例,合并血播性肺結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎1例。其中3例為經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腦結(jié)核瘤。發(fā)病部位位于雙側(cè)顱內(nèi)10例,右側(cè)1例、左側(cè)1例。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛 11例,發(fā)熱 10例,嘔吐7例,視力下降4例,抽搐 4例,癲癇頻繁發(fā)作1例,面癱和肢體癱各4例,尿潴留6例,腹脹和腹痛1例。

2.1.3 輔助檢查 本組病例行顱腦CT檢查5例,行MRI檢查8例。CT平掃見多發(fā)低密度或等密度病灶,周圍有水腫,有時(shí)可見到鈣化,增強(qiáng)后呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。顱腦MRI檢查中8例報(bào)告為T1W1等信號(hào),T2W1為低信號(hào)。13例均行腰椎穿刺,側(cè)臥位腦脊液壓力增高8例,腦壓范圍為60～450 mmH2O,無(wú)色透明者 5例,顏色微黃8例,細(xì)胞數(shù)正常者2例,不正常者11例。不正常白細(xì)胞數(shù)范圍在86×106～130×106/L,蛋白數(shù)升高者范圍在0.98～1.9 g/L,糖;0.6～2.0/mmoL,氯：85～106 mmoL/L,色氨酸試驗(yàn)陽(yáng)性3例,腺苷脫氨酶增高5例,腦脊液結(jié)核桿菌DNA測(cè)定增高5例,腦脊液抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例,另有3例行顱腦手術(shù)病理證實(shí)：肉芽腫及干酪性壞死組織(表1)。

表1 研究對(duì)象基本情況

續(xù)表1

2.1.4 治療與預(yù)后 本組病例均在內(nèi)科治療,采用抗結(jié)核強(qiáng)化聯(lián)合的治療方案。同時(shí)應(yīng)用20.0%甘露醇、甘油果糖降顱壓,相應(yīng)時(shí)給予激素、擴(kuò)血管藥物等。鞘注：重癥每周2～3次,注入異煙肼50～100 mg,地塞米松2～3 mg。本組病例鞘注6～28次不等。經(jīng)上述綜合治療,3個(gè)月時(shí),病灶吸收不足1/3的5例,吸收1/3至2/3之間的4例,無(wú)變化者4例。6個(gè)月時(shí),病灶吸收不足1/3的2例,吸收1/3至2/3之間的8例,無(wú)變化者3例。療程結(jié)束時(shí),完全吸收12例,1例遺有鈣化灶并偶發(fā)癲癇。

3 討論

腦結(jié)核瘤發(fā)病率低,約占顱內(nèi)腫瘤的2%～5%[1].該病為結(jié)核分枝桿菌在腦部感染引起的肉芽腫,單發(fā)或多發(fā),大小不一。常位于血運(yùn)豐富的皮質(zhì)內(nèi)或稍深處,呈灰黃色,一般均有纖維性包膜與周圍腦組織分界明顯。內(nèi)含有干酪樣壞死物質(zhì),少數(shù)有鈣化。其病理變化主要包括水腫、肉芽腫、壞死和干酪化芽腫等[2]。因此影像學(xué)表現(xiàn)在不同病理階段表現(xiàn)不同,在CT平掃時(shí)常表現(xiàn)為低密度或等密度影,伴有水腫,但缺乏特征性改變;強(qiáng)化時(shí)顯示為盤狀、環(huán)狀或不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影,環(huán)狀增強(qiáng)的中心可出現(xiàn)特征性的“靶征”。MRI檢查時(shí)在T1加權(quán)圖象中表現(xiàn)為低信號(hào)或略低信號(hào),包膜為等信號(hào)。T2加權(quán)多數(shù)信號(hào)不均,包膜為低信號(hào)或略高信號(hào)。干酪樣壞死在T2加權(quán)圖象上呈高強(qiáng)度信號(hào)或模糊不清的同心狀分層圖象,周圍包膜為低強(qiáng)度信號(hào)[3]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性表現(xiàn)。

鄒建勛等[4]研究發(fā)現(xiàn)患病年齡以10～30歲的兒童、青年人為主。但本研究與其他的報(bào)道略有不同,本研究的患者77%在30～46歲之間,中年人多見。在發(fā)病部位、瘤體直徑、伴發(fā)腦膜結(jié)核或衛(wèi)星灶、密度、強(qiáng)化程度、水腫和臨床肺結(jié)核病史等與多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致[4-8]。由于本觀察為多發(fā)腦結(jié)核瘤病例,多數(shù)患者腦脊液常規(guī)值為異常。62%的患者出現(xiàn)側(cè)臥位腦脊液壓力增高,且腦脊液顏色微黃。85%的患者出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)增高和低糖高氯結(jié)果。39%的患者出現(xiàn)腺苷脫氨酶增高和腦脊液結(jié)核桿菌DNA測(cè)定增高。僅有15%的患者腦脊液抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性?；仡櫺苑治霰窘M病例中,我們認(rèn)為,如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)占位并有顱外其他臟器結(jié)核病者;胸部CT和其他檢查發(fā)現(xiàn)鈣化者;排除腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)瘤等疾病,可考慮診斷多發(fā)性腦結(jié)核瘤?？梢稍\斷為結(jié)核瘤時(shí)及早行頭部CT或顱腦MRI檢查,可以早期發(fā)現(xiàn)病灶。不典型多發(fā)腦結(jié)核瘤需要與以下疾病鑒別：(1)腦轉(zhuǎn)移瘤：表現(xiàn)為大腦灰白質(zhì)交界區(qū)多發(fā)圓形或卵圓形病灶,周圍水腫明顯,呈均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化,結(jié)合原發(fā)惡性腫瘤病史等有助于診斷。(2)多發(fā)腦膿腫：病灶常較大,膿腫壁光滑、銳利、呈厚壁均勻一致強(qiáng)化;(3)腦囊蟲?。翰≡钚?壁薄,常為偏心性,血清免疫學(xué)檢查有助于鑒別;(4)膠質(zhì)瘤：膠質(zhì)瘤單發(fā)多見,呈花簇樣環(huán)狀強(qiáng)化,周圍水腫一般較重。

多發(fā)性腦結(jié)核瘤多采用內(nèi)科抗結(jié)核治療,一般不需要外科手術(shù)治療。除非為了病理明確診斷、病變處于重要位置或顱內(nèi)高壓難以解除等特殊情況需要手術(shù)部分切除。我們采用強(qiáng)化抗結(jié)核治療方案H REZP,強(qiáng)化期HP靜脈滴注1 d/次,ERZ口服1 d/次;鞏固期 HREZ口服1 d/次。降顱壓20%甘露醇和甘油果糖采用Q12H-Q8H。治療時(shí)不加用激素,如合并有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎可以應(yīng)用激素,激素用量要足量,療程要足夠長(zhǎng)。激素的應(yīng)用根據(jù)病情逐級(jí)選用,強(qiáng)的松、地塞米松、甲強(qiáng)龍,早期適量,采取遞減法。擴(kuò)血管藥物山莨菪堿,可與上述藥物協(xié)同減輕水腫、粘連、促進(jìn)炎癥吸收,減少梗阻的發(fā)生。另外重癥和腦脊液蛋白數(shù)較高者采取鞘注,注入抗結(jié)核藥物和地塞米松?？傊?多發(fā)性腦結(jié)核瘤必須進(jìn)行綜合治療,可獲得最佳療效。

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Clinical analysis on 13 cases with multiple intracranial tuberculomas

Li Shuyan,Liu Guoli,Wu Hailiang,Zhan Y unfei,Y ang Xiaoguang Shandong Provincial Chest Hospital,Jinan,250013

ObjectiveTo investigate the clinical features and the methods of diagnosis and treatment for multiple intracranial tuberculomas.Methods13 patients with multiple intracranial tuberculomas were retrospectively analyzed from January 2004 to December 2007 in Shandong Chest Hospital.ResultsThe clinical presentations mostly consisted of headache(11/13),fever(10/11),vomiting(7/11)and increased intracranial pressure(8/13).Cell count from cerebral spinal fluid(CSF)was high in 11 cases.Extracranial tuberculosis were combined in 10 cases.Magnetic resonance imaging(MRI)showed iso-intense signal on T1-weighted imaging and hypo-intense signal on T2-weighted imaging.Histopathologic examination revealed tuberculosis granulomatous inflammation in 3 cases.Using comprehensive therapy including intensive anti-tuberculosis regimen,hormone and intrathecal injection with drugs,efficacy was satisfactory.ConclusionMultiple intracranial tuberculomas is a special type of intracranial tuberculosis.Combination with its clinical,manifestation radiological features and CSF result,clinical diagnosis is helpful to be established.Comprehensive therapy including the intensive anti-tuberculosis regimen,hormone and intrathecal injection with drugs is recommended.

tuberculosis,intracranial/diagnosis;tuberculoma,intracranial/drug therapy

Liu Guoli(18764177333@139.com)

劉國(guó)利(18764177333@139.com)

2011-01-07)

(本文編輯：范永德)