王玥元 周慶云

(甘肅省婦幼保健院 蘭州 730050)

子宮彌漫性結核并腺肌癥1例

王玥元 周慶云

(甘肅省婦幼保健院 蘭州 730050)

1 臨床資料

患者,女性,44歲,漢族,2008年9月無明顯誘因出現(xiàn)月經經期延長,血呈暗紅色。給予激素治療3個周期后月經恢復正常。于2009年3月體檢時B超提示子宮肌瘤。于2009年4月14日行彩超提示：子宮肥大,考慮子宮腺肌瘤?；颊呒韧鶡o低熱、消瘦、乏力,否認個人及家族結核病史。入院前胸透(-),一般狀況好。1988年在當?shù)乜h醫(yī)院行“腹腔膿腫清除術”(具體不詳)。14歲初潮,平素月經規(guī)律,周期5～6/26 d,月經量中等,末次月經2009年4月 4日。23歲結婚,丈夫體健,素未避孕,但未妊娠。?？茩z查：外陰、陰道發(fā)育正常,宮頸輕度糜爛,子宮前位,如孕 50 d大小,均勻性增大,質中,活動度可,雙附件未捫及明顯異常,無壓痛及反跳痛。臨床診斷：子宮腺肌癥。2009年4月23日在腰硬聯(lián)合麻醉下行全子宮切除術,術中見大網膜與腹膜廣泛致密黏連,分離黏連后見子宮如孕2個月大小,膀胱與子宮前壁黏連,雙側卵巢、輸卵管與側盆壁黏連,右側輸卵管增粗、積液。術中冰凍回報：(1)子宮肌壁間多灶性壞死,周圍類上皮樣細胞及淋巴細胞,不排外結核病變;(2)(右側輸卵管)可疑結核病變。(3)(盆腔黏連組織)多考慮盆腔結核。切除標本送病理檢查：全子宮標本,體積11 cm×9 cm×6cm,表面淡紅色,較光滑,切面肌壁厚4.5～5 cm,呈結節(jié)樣,布滿灰黃色灶狀組織,大小不等,直徑約0.1～0.3 cm,邊界不清,漿膜面光滑。右側輸卵管：送檢灰褐色大米粒大組織1塊。盆腔黏連組織：送檢灰黃色不整形組織 1塊,體積1.5 cm×1.2 cm×0.8 cm。鏡下觀察：(1)子宮內膜、肌壁及盆腔黏連組織內為廣泛性結核病灶,結核結節(jié)中心為干酪樣壞死,周圍見上皮樣細胞、郎罕氏巨細胞及淋巴細胞。(2)肌壁間見廣泛異位的子宮內膜間質及腺體,異位灶周圍多見結核病灶(圖1、2)。

圖1 子宮肌壁內為廣泛性結核病灶及腺肌癥

病理診斷：(1)子宮彌漫性腺肌癥,肌壁間見大量結核病灶;(2)結核性子宮內膜炎;(3)(右側輸卵管)結核性輸卵管炎;(4)(盆腔黏連組織)多考慮盆腔結核。

圖2 子宮肌壁彌漫性粟粒狀結核結節(jié)

2 討論

結核病是一種常見病、多發(fā)病,目前呈上升的趨勢。在女性生殖器結核中,最易發(fā)生的部位是輸卵管(95%～100%),其后依次是子宮(50%～60%)、卵巢(20%～30%)、宮頸(5%～15%)[1-2],子宮肌層一般不受結核分枝桿菌侵蝕。子宮肌層結核單獨發(fā)生者極少,大部分為經久不愈或復發(fā)性子宮內膜結核直接侵犯所引起。

女性生殖器結核常常容易誤診,由于多數(shù)患者的首發(fā)癥狀以不孕、盆腔包塊、月經不調、腹痛多見,故該病患者多首診于婦科。而婦科醫(yī)師往往對結核性婦科疾病考慮較少,使得大部分患者誤診[3]。盆腔結核可在盆腔形成包塊,常與附件結核并存,臨床上易誤診為卵巢腫瘤。盆腔結核與卵巢惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)極為相似,均缺乏特異的癥狀與體征,大多數(shù)無結核病史及典型的結核中毒癥狀,表現(xiàn)腹部包塊、腹脹、乏力、低熱、消瘦、血紅細胞沉降率快,而卵巢惡性腫瘤是婦科醫(yī)生常予重視的,而對盆腔結核卻考慮較少,加之近年來B超檢查普及,常提示子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫、卵巢惡性腫瘤,也使臨床醫(yī)生的思路受到明顯限制,過分相信B超,?？漆t(yī)生有時也易偏重考慮本科疾病的診斷,故易產生主觀片面性。

盆腔結核多見于20～40歲的婦女,多數(shù)為繼發(fā)性感染,多伴有閉經及不孕史,故詳細詢問病史甚為重要,結核性包塊多由大網膜、腸系膜、腸管、子宮、雙側附件廣泛黏連成塊,因此包塊邊界不清,表面不平,腫塊大小隨腸曲充氣、排氣而有所改變,叩診有時呈鼓音、有時呈濁音。術中盆腔結核的所見多表現(xiàn)為腹膜充血、水腫、增厚、質脆、表面布滿灰白色粟粒樣結節(jié),腸管、網膜黏連成塊,因臟器表面為纖維素膜覆蓋,所以黏連非常緊密,不易分離,也可以形成包裹型囊腔。故對有盆腔包塊及腹水的患者,當診斷未能明確時,最好的辦法就是剖腹探查或腹腔鏡檢查,盡早明確診斷,以免延誤治療[4]。

本例雖否認結核病史,但術中盆腔廣泛黏連表現(xiàn)可為初發(fā)結核病灶,多考慮結核菌從輸卵管黏膜直接蔓延到子宮內膜,當內膜異位時,將結核病變移至肌層,從病理形態(tài)上看,肌壁彌漫性粟粒狀結核的表現(xiàn)符合血行播散。本例較為彌漫的生殖道結核性病變,考慮感染結核的時間應該比較長,但因缺乏特異的臨床癥狀和體征,結果長期得不到正確的診斷和治療,并導致不孕。

[1] Tripathy SN,Tripathy SN.Gynecological tuberculosis an update.Ind J Tub,1998,45：193-197.

[2]Namavar Jahromi B,ParsanezhadM E,Ghane-Shirazi R.Female genital tuberculosis and infertility[J].Int J Gynaecol Obstet,2001,75(3)：269-272.

[3]陳燕琴,馬嶼.女性生殖器結核 58例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2002,37(5)：43-44.

[4]江忠清,朱鳳川,鄭秀,鄭秋衡.女性盆腔內生殖器結核83例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2000,21(1)：8-10.

2010-09-03)

(本文編輯：范永德)