武建洪

（西雙版納州人民醫(yī)院 云南 景洪 666100）

國外有文獻(xiàn)報(bào)道外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率是2%～20%，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者住院時(shí)間延長，增加了住院費(fèi)用，理應(yīng)引起重視，采取措施降低發(fā)生率[1]。因此了解導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，并在術(shù)前進(jìn)行積極的干預(yù)是預(yù)防術(shù)后肺部感染的重要環(huán)節(jié)，本研究通過對(duì)568列病人做術(shù)前認(rèn)真評(píng)估處理，術(shù)中嚴(yán)格麻醉管理，術(shù)后隨訪以明確導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。

材料和方法 本研究回顧性分析2007年10月2日～2008年7月10日行非心胸手術(shù)的所有患者568例。其中腹部外科手術(shù)103例，神經(jīng)外科手術(shù)85例，婦科手術(shù)225例，骨科手術(shù)111例（脊柱手術(shù)38例），其他手術(shù)共44例。本研究就臨床上常見的32個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，具體步驟如下。

（一）術(shù)前收集一般資料：年齡，性別，體重指數(shù)，ASA分級(jí)，術(shù)前SPO2，吸煙史，酗酒史。術(shù)前是否合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、哮喘、充血性心衰、腎疾病、糖尿病、腦血管意外，生活自理能力。

（二）檢查資料：血常規(guī)、肝腎功能、胸部影像學(xué)檢查（X-ray,CT,MRI）和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

（三）術(shù)中記錄：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量和術(shù)中血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

（四）術(shù)后記錄：術(shù)后隨訪病人至出院（死亡），記錄呼吸系統(tǒng)癥狀體征、生命體征、影像學(xué)檢查和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

（五）肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的“醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管—肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]和Dilworth[3]關(guān)于腹部手術(shù)后肺部感染的積分式診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（六）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS11.5版統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，可信區(qū)間（CI confidence interval）取95%，以P≤0.05作為差異有顯著性。最后取單因素分析中有臨床意義的指標(biāo)行后退法多因素Logistic回歸分析。

結(jié) 果 （一）術(shù)后肺部感染情況：538例病人有31例發(fā)生感染，發(fā)生率為5.5%。（二）單因素分析結(jié)果：術(shù)后肺部感染與體重指數(shù)，ASA分級(jí)，術(shù)前SPO2，術(shù)前低蛋白血癥，尿素氮，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸血量，手術(shù)方式和術(shù)前胸片提示異常有關(guān)。而與年齡、吸煙史、術(shù)前慢支炎肺氣腫無相關(guān)性。（見表1，2）。（三）logistic回歸分析：將上述與術(shù)后肺部感染發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素代入logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，其中ASA分級(jí)、低體重指數(shù)、術(shù)前SPO2、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量為術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

表1 肺部感染計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)結(jié)果

表2 肺部感染計(jì)量計(jì)量資料t檢驗(yàn)的結(jié)果

討 論 手術(shù)后肺部感染是術(shù)后肺部并發(fā)癥之一。近年來由于人口老齡化、環(huán)境污染和肥胖人群增多，術(shù)后肺部并發(fā)癥也在增加。國外文獻(xiàn)報(bào)道，通過多中心大樣本調(diào)查回歸發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后呼吸衰減患者占3.4%[4]。術(shù)后肺部感染延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重病人負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，低體重指數(shù)，SPO2，術(shù)前低蛋白血癥，手術(shù)時(shí)間術(shù)中輸血量是導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道基本一致。低體重指數(shù)、低蛋白血是近期人們所關(guān)注的危險(xiǎn)因素。李祥萍[5]報(bào)道：低蛋白血癥在重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生肺部感染率為23.8%。

術(shù)中失血過多可導(dǎo)致低血壓休克、多器官功能衰竭，失血后輸注紅細(xì)胞懸液和血漿雖可糾正失血性貧血和低蛋白血癥，但同種異體輸血也可能增加術(shù)后感染的可能[6]。主要因素可能是異體血進(jìn)入體內(nèi)干擾機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能引起機(jī)體免疫力減低導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥，具體原理尚在研究中。

表3 肺部感染多因素logistic回歸分析結(jié)果

值得注意的是國內(nèi)外文章顯示，術(shù)后肺部感染與年齡、哮喘、慢支炎、吸煙、手術(shù)部位、麻醉方式有關(guān)。而本研究資料提示這些因素和術(shù)后肺部并發(fā)癥沒有關(guān)系。分析原因如下：入選的所有擇期手術(shù)病人術(shù)前均行認(rèn)真的心肺評(píng)估，急診、亞急診手術(shù)除外。術(shù)前呼吸功能評(píng)估包括：病人一般情況、運(yùn)動(dòng)能力、胸片、肺功能、血?dú)夥治?。有異常者積極治療后方能手術(shù)對(duì)于一些ASA分級(jí)III級(jí)以下，而又患有呼吸道疾病的病人，如慢支炎、哮喘，麻醉醫(yī)生仍會(huì)再行肺功能檢查和血?dú)夥治?。如多次肺功能檢查 FEV1＜1.6L，F(xiàn)EV1%＜45%。血?dú)夥治觯何肟諝?，PO2＜50mmhg或者PCO2＞50mmhg。我們會(huì)建議病人先到呼吸科治療后再考慮手術(shù)。對(duì)于慢支炎、哮喘病人，在麻醉前我們會(huì)適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑和激素來預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣和低氧血癥。術(shù)后送ICU監(jiān)測治療。ICU醫(yī)生會(huì)給予強(qiáng)效抗生素預(yù)防控制感染，祛痰，霧化吸入，必要時(shí)行激素和氣管擴(kuò)張藥劑霧化吸入。ICU護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑給與定時(shí)翻身拍背和物理排痰護(hù)理。因此，在本組高齡，慢支炎哮喘患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率不高。此外，麻醉藥物麻醉技術(shù)和管理降低了嘔吐誤吸所至吸入性肺炎的發(fā)生率，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛技術(shù)使病人排痰容易，這些處理大大降低了術(shù)后肺部的感染率。

綜上所述，引起術(shù)后肺部感染的因素很多，但不能把這些因素作為停手術(shù)的指征。對(duì)于有高危因素的患者應(yīng)該引起外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生共同關(guān)注，做到術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估，術(shù)中預(yù)防，術(shù)后積極預(yù)防治療，這會(huì)使得有高危因素患者術(shù)后發(fā)生肺部感染幾率下降，從而減少病人住院時(shí)間，減輕病人負(fù)擔(dān)，更好的構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

[1]THOMPSONDA,MAKARYMA,DORMAN T,et al.Clinical and eco-nomic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients[J].AnnSurg,2006,243(4):547-552.

[2]鄧偉吾.醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1990,13(2):372.

[3]DILWORTH JP.Postoperative chest infection after upper abdominal surgery:an importance for smokers[J].Respir Med,1992,86(3):205-210.

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[5]李祥萍.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染患者危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào),2008,30(1):43-44.

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