丁 俊，唐媛媛

（紅河州第一人民醫(yī)院 麻醉科，云南 蒙自 661100）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的手術(shù)方式，適用于產(chǎn)婦產(chǎn)程進展緩慢、胎兒宮內(nèi)窘迫、疤痕子宮、前置胎盤等，是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段。但是剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛給產(chǎn)婦帶來一系列的情緒和生理方面的變化。為探討剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦血漿泌乳素的影響，現(xiàn)對剖宮產(chǎn)術(shù)后采用嗎啡加芬太尼鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛情況下，血漿泌乳素（PRL）濃度的變化進行觀察，結(jié)果報道如下。

資料與方法 選擇我院2008年6月～2009年10月200例無乳房發(fā)育缺陷及內(nèi)分泌疾病進行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；年齡18～38歲，體重47～103kg，ASAⅠ級。選擇L1-2或L2-3連續(xù)性硬膜外麻醉，局麻藥為1.6%利多卡因，內(nèi)含1∶20萬腎上腺素，用量12～20ml。術(shù)后將產(chǎn)婦隨機分成觀察組（應(yīng)用嗎啡硬膜外給加芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵）100例和對照組100例。2組年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況、麻醉平面和效果、局麻藥用量及手術(shù)時間均無顯著性差異（P＞0.05）。產(chǎn)后均實行母嬰同室和母乳喂養(yǎng)。

研究方法：觀察組100例：術(shù)畢硬膜外導(dǎo)管給予2～2.5mg嗎啡，接上一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵（1.0mg芬太尼20ml+0.9%N.S80ml），容積為100ml，恒定速度2ml/h，維持約48h。對照組100例：術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管，疼痛時給予肌注哌替啶50mg/次，2次至少間隔6h，總量不超過200mg。

觀察指標：2組產(chǎn)婦均實行早接觸、早吸吮、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、按需哺乳，觀察產(chǎn)后3d開始泌乳的時間，每日哺乳次數(shù)。測定術(shù)前、術(shù)后24h及48h血漿PRL濃度。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及滿意度。

效果評定：鎮(zhèn)痛效果評定采用視覺模擬評分（VAS）法，0分為無痛；1～3分可忍性痛；4～7分不可忍性痛，8～10分劇痛。

統(tǒng)計學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS13.0軟件包處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果 觀察術(shù)后24h，48h疼痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組產(chǎn)婦VAS評分

觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后24h，48h血漿PRL濃度水平較術(shù)前顯著升高；與對照組相比，觀察組術(shù)后24h，48h 血漿 PRL 水平顯著升高 P＜0.05，P＜0.01，見表2。

表2 2組術(shù)前，術(shù)后血漿PRL濃度比較

觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后3d泌乳及母乳喂養(yǎng)的情況，觀察組術(shù)后24h內(nèi)開始泌乳數(shù)及母乳喂養(yǎng)次數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)后3d泌乳及24h哺乳喂養(yǎng)情況

討 論 從結(jié)果來看，觀察組效果可靠，降低了術(shù)后產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高了PRL的分泌，而對照組由于疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮抑制了PRL的分泌而影響了泌乳。

近年來，國際上已將保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)作為衛(wèi)生工作的重要環(huán)節(jié)。母乳喂養(yǎng)是嬰兒最佳的喂養(yǎng)方式，母乳利于嬰兒消化吸收，同時母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。產(chǎn)后早期泌乳是促進和保障母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵[1]。母乳中含有免疫物質(zhì)SlgA，其能夠抵御外界細菌、病毒的侵襲。初乳中SlgA含量在產(chǎn)后第一天最高，以后逐漸下降[2]。產(chǎn)后乳腺在泌乳素和催產(chǎn)素的共同作用下完成泌乳和射乳的，影響兩者分泌的因素較多，如睡眠、吸吮及適當(dāng)運動可增加其分泌；而疼痛、焦慮及交感神經(jīng)興奮則抑制其分泌。剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴切口疼痛及宮縮痛，尤以術(shù)后48h內(nèi)較劇烈[3]，導(dǎo)致產(chǎn)婦失眠、焦慮、植物神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多等，抑制催產(chǎn)素的分泌，使乳汁分泌量減少。

臨床上傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是肌注哌替啶等麻醉性疼痛藥或給予雙氯芬酸鈉栓塞肛，但都存在鎮(zhèn)痛時間短、鎮(zhèn)痛效果差、抑制哺乳等缺點，我院采用嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛加芬太尼靜脈泵鎮(zhèn)痛療效確切、安全可靠、持續(xù)穩(wěn)定，從表3可以看出觀察組產(chǎn)后開始泌乳時間及24h哺乳次數(shù)明顯優(yōu)于對照，其鎮(zhèn)痛效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。

嗎啡為阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，作用于腦和脊髓的受體，故向椎管注入嗎啡收到明顯的鎮(zhèn)痛效果[4]。嗎啡對體神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)所致疼痛均有效。對鈍痛優(yōu)于銳痛，在疼痛出現(xiàn)前較疼痛出現(xiàn)后應(yīng)用效果為好。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后疼痛是來自切口的體神經(jīng)和來自子宮的內(nèi)臟神經(jīng)痛，這正適合應(yīng)用嗎啡。芬太尼屬苯基哌啶類藥物，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75～125倍，用1.0mg的芬太尼和0.9%NS 80ml配在靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)以2ml/h持續(xù)泵入，維持鎮(zhèn)痛效果達48h，便于產(chǎn)婦術(shù)后早恢復(fù)。

雖然嗎啡和芬太尼在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用有很多優(yōu)點，但一些副作用，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制或尿潴留也應(yīng)引起我們的重視。據(jù)臨床觀察，椎管內(nèi)單次給予阿片類藥物時，約有20%～50%的患者會發(fā)生惡心嘔吐，瘙癢癥發(fā)生率約為60%，呼吸抑制發(fā)生率一般在0.1%～0.9%，尿潴留可能在70%～80%。盡管惡心嘔吐、瘙癢癥、尿潴留很常見，但由于比較容易治療，并非臨床需要避免的重要問題。常見的治療藥物有納洛酮、氟哌利多、甲氧氯普胺、地塞米松等，產(chǎn)科病人術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿可以治療尿潴留。對于椎管內(nèi)使用嗎啡可能會引起延遲性呼吸抑制的危險性，主要和劑量增加、高齡、伴隨全身應(yīng)用阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥有關(guān)。注射0.1～0.4mg的納洛酮可有效治療呼吸抑制（如有必要應(yīng)管理氣道），但大規(guī)模的臨床觀察證明，椎管內(nèi)少量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制發(fā)生率＜0.9%，在普通外科病房應(yīng)用是相當(dāng)安全的[5]。因此，少量嗎啡和芬太尼應(yīng)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛是比較安全的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛，不但鎮(zhèn)痛效果確切，還能增加催乳素的分泌，可提前產(chǎn)婦泌乳時間，增加乳量，有利于提高剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)的成功率，值得臨床推廣。

[1]李小毛,李國梁,房小玲,等.雞精促進產(chǎn)后乳汁分泌效果的臨床觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1997,13（5）：295.

[2]黃醒華.哺乳期婦女的心理衛(wèi)生與乳汁分泌[J].中華實用婦科和產(chǎn)科雜志，2003，15（1）：8.

[3]楊沛,李華鳳,黃蔚,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對母乳的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(3):150-151.

[4]李仲廉，鄧乃封.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:155.

[5]RONALD D MILLER.米勒麻醉學(xué)[M].第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：2739-2742.