翟青玲

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 佛山 528000)

腦卒中又稱腦血管意外,是嚴(yán)重威脅人類生命與健康的疾病之一,是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管病,具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的四高一多的特點,是當(dāng)今世界對人類危害最大的前3種疾病之一,近年來腦卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢,國外的研究表明,15～54歲人群腦卒中的死亡率為49/100萬[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察90例中青年急性腦梗塞患者,均來源于本單位神經(jīng)內(nèi)科住院部。男58例,女 32例;年齡14～59歲,平均年齡(35.25±4.64)歲;發(fā)病時間均＜24 h,平均發(fā)病時間9.43 h。將合格的受試對象隨機分成超早期康復(fù)組(A組)、早期康復(fù)組(B組)、常規(guī)康復(fù)組(C組)3組,各30例。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》試行版。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中醫(yī)中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)中風(fēng)病和神經(jīng)功能缺損程度評分大于等于9分;(4)以首次中風(fēng)者為主,若為復(fù)中,則以往基本未留肢體運動功能障礙者;(5)發(fā)病在24 h之內(nèi);(6)年齡在14～59歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);(2)腦出血;(3)腦梗死后遺癥期、腦梗塞重癥患者(神經(jīng)功能缺損評分31～45分);(4)經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者,因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其它心臟病合并房顫,引起腦栓塞者;(5)合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及骨關(guān)節(jié)病、精神病患者;(6)參加其它臨床藥物試驗者;(7)妊娠期及哺乳期婦女;(8)嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者;(9)患者及家屬對治療康復(fù)持極消極態(tài)度,不能積極配合者。

2 研究方法

2.1 觀察方法 (1)超早期康復(fù)組(A組)：12 h即進(jìn)行超早期肢體功能康復(fù)訓(xùn)練;(2)早期康復(fù)組(B組)：72 h即進(jìn)行早期肢體功能康復(fù)訓(xùn)練;(3)常規(guī)康復(fù)組(C組)：7 d即進(jìn)行常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

每組患者依據(jù)病情不同分別制定訓(xùn)練計劃,采取先易后難,由簡單到復(fù)雜,由少到多,循序漸進(jìn)的方式。對于按照上述治療,對于中途脫落的病例,分析其原因予以不同的處理：如因療效不佳或腦卒中復(fù)發(fā)退出治療者,視為無效,納入療效判斷;如因患者個人原因而未完成療程者,則另安排1例符合要求的患者頂替,治療及觀察重新開始。

2.2 藥物治療 根據(jù)病情給予相應(yīng)的藥物治療,包括保護(hù)腦細(xì)胞,改善細(xì)胞代謝,脫水降低腦水腫,抗凝及對癥治療等。同時3組患者均按照常規(guī)、對癥處理包括調(diào)整血壓、血糖、抗感染及必要時降顱內(nèi)壓治療。

2.3 康復(fù)治療 包括(1)功能訓(xùn)練：采用以易化技術(shù)為主運動療法,以 Bobath療法為主,結(jié)合Brunnstrom 、PNF、Rood等技術(shù);(2)認(rèn)知訓(xùn)練;(3)醒腦開竅針刺治療;(4)神經(jīng)功能重建治療;(5)心理治療。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 分別對3組入院第1 d、康復(fù)治療第14 d,對(FMA)、(ADL)、(LOTCA)進(jìn)行療效評定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有收集的資料輸入電腦,在SPSS13.0軟件包上完成,所有測定數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,并進(jìn)行顯著性檢驗。

4 研究結(jié)果

3組治療前后肢體運動功能評分比較 3組經(jīng)過14 d康復(fù)治療后,A組、B組及C組肢體運動功能評分(FMA)比治療前明顯降低,日常生活活動能力(ADL)評分明顯升高,認(rèn)知功能成套測定評定(LOTCA)明顯升高,3組進(jìn)行比較A、B 2組明顯優(yōu)于C組(P＜0.05),且A組明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組治療前后肢體運動功能評分比較

5 討論

中青年腦卒中是指年齡14～59歲的人群所發(fā)生的腦卒中,由于獨特的好發(fā)人群和較高的致死率、致殘率,給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),越來越普遍并嚴(yán)重影響著中青年人的生活質(zhì)量。隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人類對健康水平要求的不斷提高,急性缺血性腦卒中的早期診斷、早期治療成為可能?；仡欀形麽t(yī)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),以往在急性腦卒中的救治中,人們往往重視急性期的藥物治療,而忽視了急性期的早期康復(fù)。故近年來,病死率明顯減低,而對康復(fù)的忽視以致殘率相對增高,嚴(yán)重影響患者和家庭的生活質(zhì)量,增加社會和家庭的負(fù)擔(dān)。因此,加強中青年缺血性腦卒中急性期的救治和康復(fù)是降低病死率和減少致殘率的關(guān)鍵。

康復(fù)介入的時間越早,療效越顯著。目前認(rèn)為在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h即可開始康復(fù),以避免廢用的出現(xiàn)[2]。超早期鍛煉(＜24h)是功能鍛煉的最佳時間,臨床應(yīng)用效果好,同時時間窗內(nèi)鍛煉也是腦可塑性最強的時期,在時間窗內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、個體有效的功能鍛煉,可搶救受缺血損害和尚未死亡的腦細(xì)胞,修復(fù)缺血腦組織的功能,減輕神經(jīng)功能的損害,防止損害的擴展和復(fù)發(fā),降低致殘率,提高病人的生活質(zhì)量[3～4]。因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始,但關(guān)于腦卒中早期康復(fù)的開始時間問題,目前仍有爭議。近年來多數(shù)缺血性腦血管病康復(fù)專家支持早期甚至超早期康復(fù),以有效地防止發(fā)生廢用性肌萎縮和廢用性肌鍵攣縮等廢用綜合征,減少體位性低血壓,有利于預(yù)防墜積性肺炎、泌尿道感染和褥瘡等并發(fā)癥還可增強和樹立病人堅持鍛煉的信心,減輕或消除患者對癱瘓等致殘的憂慮和不安。早期康復(fù)治療有利于促進(jìn)肢體運動功能的恢復(fù),有效地調(diào)動腦組織殘余細(xì)胞功能,使正常情況下沒有發(fā)揮作用的神經(jīng)亞單位發(fā)揮代償功能,進(jìn)而使腦機能重新組織和再建,減少傷殘程度,提高生活質(zhì)量[5]?？祻?fù)治療腦梗死的主要機制：腦的可塑性和功能重組是神經(jīng)康復(fù)包括腦卒中康復(fù)的主要機制。從康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)來看,大腦功能具有可塑性及可重組性[6],其機制有：突觸功能的調(diào)整是其中重要的環(huán)節(jié)[7],突觸功能的調(diào)整可見于受損后數(shù)分鐘至數(shù)個月。損傷后,可能由于去輸入、抑制消失、活動一依賴性使突觸功能改變,膜興奮性變化,新的連接生長,或原來在功能上不起作用或作用甚小的潛在連接重現(xiàn)。重現(xiàn)被認(rèn)為是能迅速改變皮質(zhì)圖的責(zé)任者[8],故突觸重塑是很快的。遠(yuǎn)隔功能抑制(diaschisis)的消除即腦的一部份受損時,與此有聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部分的功能也即停止,一段時間后功能又可重新恢復(fù)。在腦梗死后偏癱的恢復(fù)由位于病損遠(yuǎn)隔部分的腦結(jié)構(gòu)輔助。病損一影響和恢復(fù)一相關(guān)網(wǎng)絡(luò)位置上的重迭提示遠(yuǎn)隔功能抑制消除在卒中恢復(fù)中的重要性[9]。

腦卒中康復(fù)治療的主要機制是腦的可塑性和功能重組,康復(fù)介入的時間越早,療效越顯著,目前認(rèn)為在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展即可開始康復(fù),以避免廢用的出現(xiàn)。因此,超早期康復(fù)治療中青年腦卒中以降低致殘率,使患者最大限度的回歸社會[10]。

本課題采用在神經(jīng)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,超早期聯(lián)合康復(fù)治療中青年缺血性腦卒中,有效地降低病死率和減少致殘率,可縮短住院臥床時間,以減少院內(nèi)并發(fā)癥,節(jié)約開銷,恢復(fù)患者生活自理能力,為回歸社會創(chuàng)造必要條件,還可有效減少卒中后抑郁、焦慮等情緒障礙的發(fā)生。是臨床治療中青年缺血性腦卒中行之有效的方法,值得進(jìn)一步推廣。

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