■ 周 佳 蔡和平 王學(xué)彬 王 卓

目前，在醫(yī)療活動中推行臨床路徑以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量已成為一種趨勢。臨床路徑可以定義為患者監(jiān)護(hù)管理計(jì)劃，該計(jì)劃針對經(jīng)過明確定義的診斷或需要特定治療方式的患者，論述了按照最佳治療時(shí)間表實(shí)現(xiàn)一整套預(yù)定的中期治療目標(biāo)和終極治療目標(biāo)的關(guān)鍵步驟[1]。在這個(gè)醫(yī)療行為的綜合管理模式中，管理者是醫(yī)療小組，臨床藥師是其中重要的一員。管理活動是一系列以時(shí)間為順序的、具體的、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)工作。只有這個(gè)治療管理團(tuán)體中的每一位成員都清晰明確自己在不同治療環(huán)節(jié)中的具體任務(wù)，才能有效發(fā)揮治療團(tuán)體的作用。筆者以降壓藥物的合理使用為切入點(diǎn)，探討臨床藥師在臨床治療環(huán)節(jié)中如何以一套明確的監(jiān)護(hù)流程來積極配合醫(yī)療活動。具體內(nèi)容見圖1。

1 采集病史

入院后前2天是采集病史，收集臨床信息的關(guān)鍵階段，收集的信息將為后續(xù)個(gè)體化用藥方案的制定和藥學(xué)監(jiān)護(hù)活動打下基礎(chǔ)。針對高血壓患者，主要收集的信息包括以下幾個(gè)方面：

1.1 家族史

詢問患者家屬有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病家族史。

1.2 病程

患高血壓的時(shí)間、血壓水平，是否接受過降壓治療，是否服用降壓藥物、服用幾種降壓藥物、具體服用什么藥、用法用量、是否堅(jiān)持服藥、換藥的原因等。

1.3 合并疾病史

必須對合并疾病予以足夠重視，特別是有以下情況的：有影響血壓的因素，需要降壓治療，需要升壓的藥物治療，對某種降壓治療有絕對或相對禁忌癥，需要額外的飲食或生活方式的調(diào)整，或與降壓治療的飲食調(diào)整或藥物有相互影響的情況。例如許多常用藥能升高血壓或影響降壓藥的效果[2-3]。表1總結(jié)了一些需關(guān)注的合并疾病種類。

1.4 對高血壓潛在受累器官功能的實(shí)驗(yàn)室檢查

雖然高血壓本身并無特異性癥狀，但是心和血管（包括腦血管、腎血管、視網(wǎng)膜血管等）是高血壓作用的主要靶器官。借助生化檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查一方面確定有無繼發(fā)性高血壓，另一方面尋找靶器官損害的證據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)潛在問題，防止受累部位疾病進(jìn)展。高血壓患者需要重點(diǎn)關(guān)注的檢查指標(biāo)有血糖、血脂、尿酸、肌酐、血鉀、尿液檢查（主要看尿比重和尿蛋白）、心電圖、心臟彩超、頸動脈彩超、24小時(shí)尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率、眼底檢查、醛固酮水平、17-羥類固醇激素、腎動脈彩超、腎上腺B超、CT、MRI等。

圖1 降壓藥物合理使用監(jiān)護(hù)流程圖

1.5 對高血壓患者自我管理、飲食調(diào)整及其他生活方式以及藥物治療障礙的評價(jià)

日常生活狀況如吸煙史、飲酒史、營養(yǎng)情況、是否有規(guī)律的健身習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及飲食口味等信息的收集將為后續(xù)配合治療的生活方式的指導(dǎo)做準(zhǔn)備。臨床藥師需通過交流，獲得患者詳細(xì)的用藥史，包括處方和非處方藥的服用中遇到的問題。老年人的認(rèn)知功能障礙是血壓控制不良的獨(dú)立預(yù)測因素,因此對老年人需定期評價(jià)，以確保其在情感、功能、認(rèn)知及視力等方面都能夠使其堅(jiān)持治療。

2 評估現(xiàn)況

通過上述幾個(gè)方面患者信息的采集,臨床藥師對患者的情況有了初步了解,進(jìn)而需將信息整合分析，對患者疾病和用藥現(xiàn)狀做初步評估。評估的主要目的在于三個(gè)方面：(1）鑒別存在的或潛在的藥物治療問題；（2）確定藥物治療的具體目標(biāo)；（3）明確實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)活動的具體方向。如根據(jù)患者近期疾病情況確定患者疾病的波動狀況以及患者對控制高血壓是否有信心，根據(jù)患者的服藥史確定患者對藥物治療的認(rèn)識和理解，以及其需要解決的用藥問題，根據(jù)患者的合并疾病，預(yù)測影響降壓效果的疾病因素，根據(jù)患者個(gè)人生活行為習(xí)慣的信息確定是否需要對其進(jìn)行配合治療的生活方式改變的指導(dǎo)，根據(jù)對患者知識水平的了解確定采取何種方式和術(shù)語與患者交流。

3 審核醫(yī)囑，配合醫(yī)生完善個(gè)體化降壓治療方案

當(dāng)醫(yī)生制定出初步的治療方案后,臨床藥師將審核醫(yī)囑，配合醫(yī)生制定個(gè)體化藥物治療方案。此步驟的目的是確定給予患者的最佳藥物、劑型、劑量、給藥方案和治療持續(xù)時(shí)間。最新的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南為最佳藥物的選用提供參考，治療的適應(yīng)癥和患者肝腎功能決定藥物的劑量，藥物用法的依從性和患者的耐受性共同決定給藥劑型，藥物過敏史，藥物相互作用，患者合并疾病決定用藥禁忌?？傊跈?quán)衡每一種治療方案的收益和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者的具體情況都應(yīng)該考慮在內(nèi)。例如一個(gè)哮喘患者在接受一個(gè)新藥治療其高血壓時(shí)，應(yīng)該采用噻嗪類利尿劑而不是β受體阻滯劑。相反某一高血壓伴痛風(fēng)患者服用β受體阻滯劑會比噻嗪類利尿劑更好。

4 制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃

審?fù)赆t(yī)囑，起始治療方案確定后，臨床藥師需盡早制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。制定計(jì)劃的目的一是明確自己在治療開始后，什么階段應(yīng)該去做什么監(jiān)護(hù)活動，防止監(jiān)護(hù)工作的盲目性和滯后性，另一方面便于及時(shí)提醒醫(yī)生開具相應(yīng)的檢查醫(yī)囑，防范或處理不良反應(yīng)。監(jiān)護(hù)計(jì)劃需明確選定的用于評價(jià)治療效果的臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，參數(shù)必須具體、可測、可行，同時(shí)明確采集數(shù)據(jù)的間隔。不良反應(yīng)的監(jiān)測參數(shù)及其監(jiān)測頻率也必須明確，當(dāng)然是圍繞一些有可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)而不是面面俱到。監(jiān)護(hù)計(jì)劃可以以流程圖的形式擬定，便于根據(jù)實(shí)際情況決定實(shí)施路徑。如對于用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或血管緊張素受體拮抗劑的患者，可以參考國外有關(guān)資料，擬定實(shí)施參考如圖2所示的監(jiān)護(hù)流程。

圖2中“定期”是指開始使用ACEI/ARB或調(diào)整劑量后根據(jù)基線不同可以設(shè)置不同的監(jiān)測頻率，國外相關(guān)指南中也有值得參考的相關(guān)信息，具體見表2所示。

5 治療中監(jiān)護(hù)工作

入院2～3天后，患者一般已經(jīng)進(jìn)入治療環(huán)節(jié)。在這個(gè)環(huán)節(jié)中臨床藥師將開展具體的治療監(jiān)護(hù)工作，每天與患者交流，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、主訴、即時(shí)的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析治療效果，明確藥物治療問題，調(diào)整藥物治療方案。重要的監(jiān)護(hù)活動可以以表格的形式記錄在案。例如表3[4]所示。

除了主訴，臨床癥狀以及各種檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生的治療活動對用藥的影響也是臨床藥師實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要兼顧方面。例如某高血壓患者一直以來服用北京降壓0號控制血壓，血壓控制良好，近期由于膽管結(jié)石引發(fā)上腹疼痛入院，醫(yī)生決定實(shí)施外科手術(shù)治療膽結(jié)石。臨床藥師考慮到患者近期一直服用北京降壓0號控制血壓，而北京降壓0號是由利血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶4種藥物組成的復(fù)方制劑。其中利血平通過交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢貯存的傳導(dǎo)介質(zhì)去甲腎上腺素減少乃至耗竭,達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,起效慢,消除半衰期為45～168小時(shí)。對于手術(shù)病例麻醉期間利血平可能加重中樞鎮(zhèn)靜,導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心動過緩的可能, 建議最好暫停手術(shù),予其他藥物控制血壓后再擇期手術(shù)[5]。

圖2 開始使用ACEI/ARB后藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃流程圖

表2 開始使用ACEI/ARB或調(diào)整劑量后根據(jù)基線不同推薦的監(jiān)測副作用的間隔時(shí)間

表3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄示例

表4 高血壓患者改善生活方式療法

臨床藥師在本階段還有一項(xiàng)重要任務(wù)是有針對性地為患者提供用藥教育。高血壓患者以年老者居多，這些患者病情復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多，服用藥品種類多。老年人記憶力衰退，經(jīng)常不清楚自己服用的藥品。臨床藥師可以建議患者使用藥歷記錄本，記錄每種藥的服藥時(shí)間、服用方法、不良反應(yīng)等，養(yǎng)成記錄長期用藥和血壓的習(xí)慣，這樣便于出院后正確服用藥品，也為今后的治療提供依據(jù)。其次，部分患者是因自行停藥或私自換藥導(dǎo)致血壓波動而再次入院，病情加重。針對這些患者，要重點(diǎn)進(jìn)行高血壓健康宣教，使患者了解按時(shí)服藥的重要性，提高患者依從性。而對于一些對藥品不良反應(yīng)過度關(guān)注的患者，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與患者交流，以通俗的語言解釋不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制、幾率及可能帶來的結(jié)果等，消除患者對不良反應(yīng)的恐懼，使其積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。另外,對于每一次用藥方案的調(diào)整，臨床藥師需及時(shí)向患者解釋調(diào)整的目的，幫助患者明確各種藥物的用法用量、不良反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)以提高患者對治療的參與認(rèn)識度，有助于提高依從性。

6 出院帶藥教育

在患者出院時(shí),要向患者交待所用藥物的療程和定期檢查的項(xiàng)目等。這一過程除患者參加外,最好要有家屬或保姆參加,不僅要讓患者自己認(rèn)識到疾病的危害和服藥的重要性,還要使其家屬等人員參與到治療中來,更好地督促患者服藥,進(jìn)行自我用藥的監(jiān)護(hù)。主要的教育內(nèi)容包括：（1）解釋藥物作用、用法、用量、療程，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的重要性。（2）可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？如何避免和解決？什么時(shí)候來隨訪？隨訪查哪些指標(biāo)？為什么要堅(jiān)持隨訪？（3）出院后非處方藥及營養(yǎng)保健品服用的要點(diǎn)。（4）家庭藥物儲藏管理要點(diǎn)。另外,臨床藥師還要根據(jù)患者具體情況給予飲食、鍛煉、生活習(xí)慣方面的建議。生活方式的指導(dǎo)可參照表4[6]所總結(jié)的內(nèi)容。

綜上所述,臨床藥師積極參與臨床藥物治療的實(shí)施是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善的重要措施,對住院患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)需要一個(gè)不斷規(guī)范化的過程,以上的各個(gè)階段不是截然分開的,而是緊密相聯(lián)系的。這樣的監(jiān)護(hù)流程有助于為臨床藥師的工作提供規(guī)范化的工作模式,從而促進(jìn)醫(yī)療活動的規(guī)范化。這樣的監(jiān)護(hù)流程需要更多的臨床實(shí)踐加以修正和完善，進(jìn)而實(shí)施，再評價(jià)，如此循環(huán)，最終使我們的臨床工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率。

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