過兆基， 呂慶福， 曹 葦， 朱 麟， 胡 浩

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是起源于胃腸壁Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的腫瘤［1］，是一種低惡性潛能的胃腸道黏膜下腫瘤。GIST病變可發(fā)生在全消化道的任何部位。胃是最易受累的器官，約占50% ～60%。有20% ～30%發(fā)生在小腸，10%在大腸，5%在食管，還有5%出現(xiàn)在腹腔內(nèi)的其他地方(如腸系膜、網(wǎng)膜及腹膜后)［2］。目前，臨床上對 GIST的認識尚不充分，其診斷和治療都較為困難。我們回顧性分析55例GIST患者的臨床資料，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年6月至2009年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治并經(jīng)病理證實的GIST 55例，男31例，女24例，年齡31～78歲，中位年齡 53.5歲。臨床表現(xiàn)為:腹部脹痛 29例(52.7%)，發(fā)現(xiàn)腹部包塊 15 例(27.3%)，消化道出血5 例(9.1%)，吞咽困難 3 例(5.5%)，體重下降2 例(3.6%)，腰酸1 例(1.8%)。

1.2 術(shù)前診斷 通過詢問病史及體格檢查，獲得疾病診斷線索，再進行針對性的輔助檢查。37例術(shù)前行纖維胃鏡檢查，其中僅1例確診為胃腸道間質(zhì)瘤，4例提示可能為間質(zhì)瘤，其余提示為胃息肉、高級別上皮內(nèi)瘤變或胃潰瘍。8例行B超檢查，僅提示為腫塊。28例行CT檢查，其中7例提示可能為間質(zhì)瘤，其余提示為占位性病變。

1.3 手術(shù)方式 本組55例均行手術(shù)治療，其中胃大部切除27例，胃部分切除4例，小腸部分切除21例，小腸部分切除+乙狀結(jié)腸部分切除1例，Dixon手術(shù)1例，單純剖腹探查1例。

1.4 病理及免疫組化檢查 全組病例術(shù)后均行常規(guī)病理HE染色光鏡檢查并作免疫組化檢測，檢測內(nèi)容主要為:CD117、CD34、S-100、desmin 和 SMA。

2 結(jié)果

2.1 病理和免疫組化檢測結(jié)果 腫瘤直徑＜2.0 cm 4 例，2.0 ～5.0 cm 17 例，5.0 ～10.0 cm 21 例，＞10.0 cm 13例;光鏡可見梭形細胞或上皮樣細胞的間葉源性腫瘤;免疫組化檢測:酪氨酸激酶受體CD117(+)53例，占96.4%，造血干細胞抗原CD34(+)41 例，占 74.5%;desmin(+)5 例，占9.1%;S-100(+)6例，占 10.9%;SMA(+)12例，占21.8%。

2.2 隨訪結(jié)果 本組共隨訪48例，隨訪率87.3%，隨訪期2～39個月，平均18.3個月。隨訪期內(nèi)21例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中單純局部復(fù)發(fā)7例;局部復(fù)發(fā)合并腹腔轉(zhuǎn)移5例，合并肝轉(zhuǎn)移3例，合并肺轉(zhuǎn)移1例;單純肝轉(zhuǎn)移5例。3例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)再手術(shù)，未行輔助治療，均死亡;3例姑息術(shù)后的患者及15例術(shù)后復(fù)發(fā)者，給予甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))400～600 mg/d口服，完全緩解(CR)3例，部分緩解(PR)5例，疾病穩(wěn)定(SD)6例，疾病進展(PD)3例，死亡1例，臨床獲益率(CR+PR+SD)77.8%，獲益者中位無進展生存期超過14個月。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是由梭形細胞和上皮樣細胞構(gòu)成的最常見的間葉性腫瘤，是一種有限地或不定的向平滑肌分化或向神經(jīng)鞘膜和平滑肌雙向分化的異質(zhì)性腫瘤。

GIST可發(fā)生于任何年齡，但多見于40～60歲，男性發(fā)病率略高于女性。據(jù)國外報道，其年發(fā)病率約2/10萬［3］。GIST的癥狀通常為非特異性甚至是偶然的，與腫瘤的部位、大小和生長方式有關(guān)。早期腫瘤較小而無癥狀，因其他疾病手術(shù)而發(fā)現(xiàn)者并不少見，本組15例即是偶然發(fā)現(xiàn)的。當腫瘤進展增大，可出現(xiàn)腹痛、腹塊、胃出血及貧血，亦有引起上消化道梗阻或胃穿孔者。90%以上的GIST在超聲和CT上均有陽性發(fā)現(xiàn)，但性質(zhì)不能判定。目前，內(nèi)窺鏡檢查是GIST術(shù)前診斷的主要手段，但內(nèi)窺鏡下活檢不易取得腫瘤組織，影響其應(yīng)用。GIST的確診主要靠組織病理學(xué)和免疫組化檢測。組織學(xué)符合典型GIST、CD117 陽性的病例即可確診為 GIST［4］。大約有5%組織形態(tài)學(xué)可疑的GIST免疫組化染色CD117呈陰性，應(yīng)采用免疫組化檢測DOG1和(或)Nestin及血小板源生長因子受體(PDGFR)的表達進行診斷。

所有GIST均具惡性潛能，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2008年4月重新討論了原發(fā)GIST切除后的危險分級，并形成共識(表 1)［5］，可供參考和應(yīng)用。

表1 原發(fā)GIST切除后的風(fēng)險分級

GIST治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)目標是盡量爭取R0切除，如果初次手術(shù)僅為R1切除，預(yù)計手術(shù)難度低且風(fēng)險可以控制，不會造成主要功能臟器的損傷，可以考慮二次手術(shù)，如二次手術(shù)可能會造成主要功能臟器損傷，則不建議進行。對于低風(fēng)險患者來說，目前還未有證據(jù)提示R1切除患者的預(yù)后比R0切除的患者更差。GIST瘤體通常質(zhì)地較脆，尤其體積較大的腫瘤，往往有瘤內(nèi)出血或壞死。術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂是預(yù)后差的主要原因之一。因此在完整切除腫瘤的同時，應(yīng)避免腫瘤破裂和術(shù)中播散。筆者總結(jié)胃腸道間質(zhì)瘤的手術(shù)原則為:(1)局部切除適用于大部分患者，切緣離病灶2 cm一般能滿足R0切除的要求。(2)擴大切除胃間質(zhì)瘤并不能使患者獲益［6］，腫瘤巨大不能楔形切除，或累及幽門、胃食管連接部時可行胃部分或全胃切除術(shù)。食管、十二指腸、結(jié)腸和直腸間質(zhì)瘤的楔形切除，技術(shù)上不可行時宜行腸(管)段切除，或必要時行胰十二指腸切除術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)［7］。(3)GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，否則不必常規(guī)清掃淋巴結(jié)。(4)腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔種植，所以不推薦常規(guī)應(yīng)用。如果腫瘤直徑≤2cm，可以考慮在有經(jīng)驗的治療中心進行腹腔鏡切除。

GIST的患者即使腫瘤完整切除且切緣陰性，術(shù)后多數(shù)仍復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼的研發(fā)，無疑開辟了GIST治療的新途徑。多個中心研究報道顯示，手術(shù)聯(lián)合甲磺酸伊馬替尼治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)GIST，R0/R1切除率可達到48% ～82%［8］。而 美 國 Memovial Sloan-kettering Cancer Center(MSKCC)最新報道顯示40例GIST轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過3～6個月的甲磺酸伊馬替尼治療后，按疾病狀態(tài)分為穩(wěn)定狀態(tài)、局部進展、廣泛進展3組，患者全部接受完整切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)接受甲磺酸伊馬替尼治療，結(jié)果顯示疾病穩(wěn)定和局部進展的患者預(yù)后明顯好于廣泛進展的患者［9］。因此，對手術(shù)切除后的GIST患者均推薦繼續(xù)使用甲磺酸伊馬替尼預(yù)防復(fù)發(fā)，初始推薦劑量為400 mg/d。但服藥時間并無定論。目前專家已形成共識:對中?；颊?，應(yīng)至少給予甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年;高?；颊邞?yīng)延長輔助治療時間至少到2年［2］。

綜上，在病理“金標準”的診斷下，應(yīng)用合理規(guī)范的外科手術(shù)，輔以分子靶向治療藥物是當今乃至將來GIST的最佳診治方式。

［1］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors--definition，clinical，histological，immunohistochemieal，and molecular genetic features and differential diagnosis［J］.Virchows Arch，2001，438(1):1-12.

［2］徐澤寬，徐皓.胃腸道間質(zhì)腫瘤［J］.中國腫瘤外科雜志，2009，1(5):257-261.

［3］Nisson B，Bümming P，Meis-Kindblom JM，et al.Gastrointestinal stromal tumors:the incidence，prevalence，clinical course，and prognostication in the preimatinib mesylate era--a population-based study in western Sweden［J］.Cancer，2005，103(4):821-829.

［4］Miettinen M，Sobin LH，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up［J］.Am J Surg Pathol，2005，29(1):52-68.

［5］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor［J］. Hum Pathol，2008，39(10):1411-1419.

［6］Zalcberg JR，Verweij J，Casali PG，et al.Outcome of patients with advanced gastro-intestinal stromal tumors crossing over to a daily imatinib dose of 800mg after progression on 400mg［J］.Eur J Cancer，2005，41(12):1751-1757.

［7］Park I，Ryu MH，Sym SJ，et al.Dose escalation of imatinib after failure of standard dise in Korean patients with metastatic or unressectable gastrointestinal stromal tumor［J］.Jpn J Clin Oncol，2009，39(2):105-110.

［8］Dirnhofer S，Leyvraz S.Current standards and progress in understanding and treatment of GIST［J］.Swiss Med Wkly，2009，139(7-8):90-102.

［9］Antonescu CR.The GIST paradigm:lessons for other kinase-driven cancers［J］.J Pathol，2011，223(2):251-261.