趙貴存，史常勤

（單縣東大醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2放射科，山東 單縣 274300）

缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）占腦卒中患者的80%以上，在我國其發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。供血動脈狹窄及不穩(wěn)定斑塊脫落，是引發(fā)ICVD的主要原因和危險因素，早期檢查以明確供血動脈狹窄是血管內(nèi)介入治療的先決條件。隨著近幾年ICVD介入治療技術(shù)的成熟，腦血管疾病患者的血管檢查正在逐漸得到臨床醫(yī)師的認可，但仍有很多臨床醫(yī)師缺乏對腦梗死早期血管檢查重要性的認知，往往延誤臨床治療時機。64層螺旋CT數(shù)字減影血管造影（digital subtraction CT angiography，DSCTA）是一種創(chuàng)傷小，快捷明確的檢查手段?，F(xiàn)重點探討DSCTA對ICVD的檢查與診斷價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2009年10月至2010年10月，我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者210例，年齡35～80歲，平均（56．72±7．56）歲，其中男111例，女99例，經(jīng)頭部CT、磁共振成像證實，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2010制訂的標準［1］。其中腦梗死185例，短暫性腦缺血發(fā)作25例。排除心源性卒中、瘤卒中、感染和自身免疫性疾病，嚴重的心、肝腎功能障礙者。

1．2 檢查方法 使用GE hight speed 64層螺旋CT對所有患者進行掃描檢查，患者均采取仰臥位，由主動脈弓掃描至頭頂，先用 TESTBOLUS進行小劑量肘前靜脈團注對比劑碘海醇20 mL，同層動態(tài)掃描測試，注射對比劑6 s后啟動掃描，獲得基底動脈層面的時間密度曲線，從而得出最佳掃描延遲時間。然后再進行頭部DSCTA掃描，采用日本（Nemeto Dual Shot Alpha）雙筒自動高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈以4．5 mL/s的速率注入非離子型造影劑碘海醇70 mL及生理鹽水40 mL，管電壓120 kV，管電流500 mAs，層厚0．625 mm，所有重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站中進行操作，要用最大密度投影、多平面重建和容積顯示技術(shù)，進行重組以及軸位像擴大測量血管血徑，并計算動脈狹窄率，同時檢測各段動脈存在的斑塊類型及其分布情況。

1．3 判斷標準 ①血管狹窄的診斷標準:動脈狹窄率的測定，應(yīng)用北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除實驗（NASCET）狹窄分級進行測量［2］，測得橫斷面上最狹窄部位的直徑（N）和兩端正常血管的直徑（D），然后運用公式狹窄率=（1－N/D）×100%將狹窄程度分級。無狹窄（狹窄率0），輕度狹窄（狹窄率29%），中度狹窄（狹窄率為30%～69%），重度狹窄（狹窄率為70%～99%），完全閉塞。②斑塊類型的檢查與判斷:根據(jù)斑塊的密度將斑塊分為以下3類:軟斑，斑塊為低密度均質(zhì);硬斑，高密度均質(zhì);混合斑塊，斑塊密度不均，軟硬斑塊混雜。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 ICVD患者前后循環(huán)和顱內(nèi)動脈及頸部動脈狹窄分布的比較 210例ICVD患者行頭頸部DSCTA檢查，其中158例（75．2%）ICVD患者顱內(nèi)血管有不同程度的狹窄，單一動脈狹窄59例（37．3%）與多發(fā)動脈狹窄99例（62．7%）相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5．17，P ＜0．05）（表 1）。前循環(huán)單一動脈狹窄38例（顱內(nèi)動脈29例，頸部9例），后循環(huán)單一動脈狹窄21例（顱內(nèi)16例，頸部5例）。多發(fā)動脈狹窄99例，只累計顱內(nèi)動脈34例，累計頸部25例，顱內(nèi)頸部均受累40例。

表1 ICVD患者前后循環(huán)和多發(fā)動脈動脈狹窄分布

2．2 不同年齡ICVD患者血管狹窄程度的比較 35～60歲的患者，中重度狹窄者21例（52．5%），＞60歲者，中重度狹窄者93例（78．8%），不同年齡的患者，狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=3．0243，P ＜0．05）（表 2）。

表2 不同年齡組ICVD患者狹窄程度的比較

2．3 斑塊性質(zhì) 158例顱內(nèi)外血管有狹窄的LCVD患者中，138例在兩端動脈中出現(xiàn)斑塊，20例為單發(fā)動脈斑塊。軟斑50例，硬斑28例，混合斑塊80例。

3 討論

ICVD發(fā)病率高，其原因主要是供血動脈粥樣硬化，高血壓所致小動脈硬化，動脈炎，血管畸形，心臟病，血液系統(tǒng)疾病等。其中腦供血動脈粥樣硬化是導致血管狹窄的主要因素。DSCTA能及早地檢查和診斷血管狹窄的情況，一次DSCTA即可完成主動脈弓至顱頂大范圍的血管成像，去除鈣化及骨骼的影響，并能旋轉(zhuǎn)360°多層顯示，一次掃描可看到血管全程，部分病例可清楚顯示側(cè)支代償情況，通過三維重建可完整清晰地顯示頸動脈、椎動脈、基底動脈和顱內(nèi)動脈。DSCTA是一種無創(chuàng)、快速有效、經(jīng)濟的檢查方法。

DSCTA仍然是診斷顱內(nèi)血管病變的金標準，對于輕度狹窄及血管扭曲造成的嚴重狹窄，DSCTA容易漏診，同時DSCTA為有創(chuàng)檢查方法，費用高，存在1%～4%并發(fā)癥的風險，臨床應(yīng)用受到限制，基層應(yīng)用難以廣泛開展。DSCTA具有很高的敏感性和較低的假陰性，DSCTA檢查的陽性結(jié)果很可靠，可直接作為支架置入術(shù)的篩選。顱內(nèi)和頸部動脈狹窄主要通過4種機制［3］導致ICVD:①低灌注;②斑塊內(nèi)出血和斑塊的生長導致狹窄部位血栓形成;③狹窄部位遠端血栓栓塞;④狹窄部位直接閉塞穿支動脈。

DSCTA還可較好地顯示動脈硬化性斑塊。當易損斑塊出現(xiàn)裂隙或潰瘍，血管內(nèi)膜破壞，血小板聚集，繼發(fā)血栓或附壁血栓形成，即可迅速導致血管狹窄或閉塞。斑塊的脂質(zhì)纖維成分，鈣化成分和血栓成分對應(yīng)不同的CT值，根據(jù)CT值分出斑塊類型。非易損斑塊又稱硬斑，也可通過斑塊動脈重構(gòu)導致斑塊增大，最后發(fā)生內(nèi)膜狹窄。本研究中ICVD患者顱內(nèi)和頸部動脈狹窄，狹窄率為75．2%，頸內(nèi)動脈狹窄率高于頸部動脈狹窄率。前循環(huán)狹窄率高于后循環(huán)狹窄率。顱內(nèi)和頸部動脈狹窄是ICVD發(fā)病的重要基礎(chǔ)。Mazighi等［4］的研究表明，在與其癥狀相對應(yīng)的顱內(nèi)動脈狹窄程度＞50%的患者中，3年內(nèi)其供血區(qū)再發(fā)缺血性腦卒中的危險高達38．2%，臨床上除藥物治療外，對于有血管內(nèi)介入治療指征的患者應(yīng)積極開展。DSCTA可直觀快捷地顯示和評估ICVD頭頸部血管狹窄程度及斑塊情況，為治療提供科學依據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視此項檢查。

［1］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）:146-153．

［2］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators．Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patientswith high-grade carotid stenosis［J］．N Engl JMed，1991，325（7）:445-453．

［3］Schumacher HC，Meyers PM，Higashida RT，et al．Reporting standards for angioplasty and stent-assisted angioplasty for intracranial atherosclerosis［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20（7 Suppl）:S451-S473．

［4］Mazighi M，Tanasescu R，Ducrocp X，et al．Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenoses:the GESICA study［J］．Neurology，2006，66（8）:1187-1191．