(焦作市第二人民醫(yī)院，河南焦作454001)

陣發(fā)性心房顫動(PAF)是導致卒中最常見的疾病，并可導致或加重心衰，甚至增加心血管患者病死率［1］。高血壓是導致PAF最主要因素之一，兩者均與腎素—血管緊張素系統(tǒng)活躍有關。近來研究已發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)通過抗血管緊張素系統(tǒng)作用，防止心房重構，有益于房顫復律及復律后竇性心律的維持［2］。本研究旨在探討ARB聯(lián)合胺碘酮對原發(fā)性高血壓合并PAF復律后維持竇律的療效，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1～12月原發(fā)性高血壓合并PAF患者93例。入選標準:①房顫發(fā)作頻繁(＞2次/月)，每次持續(xù)30 min以上或每天發(fā)作多次，每次持續(xù)時間最長不超過7 d，并至少有2次為心電圖證實者，且已自行轉復;②曾經在急診或住院期間發(fā)作快速房顫，且經過胺碘酮或電復律轉為竇性心律;③入選前近2周內未服用ACEI和ARB類降壓藥。排除標準:①左心房內徑≥55 mm;②不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、慢性肺病、嚴重的肝腎功能損害、繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、永久性心臟起搏器植入術后;③未治愈的甲狀腺功能亢進、電解質紊亂引起房顫;④胺碘酮或電復律失敗者;⑤妊娠及對ARB類藥物過敏者。將轉復后的原發(fā)性高血壓合并PAF患者93例隨機分為2組:對照組46例，其中男29例、女17例，年齡(55±8)歲;觀察組47例，其中男29例、女18例，年齡(56±9)歲。2組患者的性別、年齡、身高、體質量、高血壓病程、PAF病程、左心房內徑、心功能分級、合并癥及服用降壓藥情況(β阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑)等方面差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法 2組患者經過胺碘酮或電復律轉為竇性心律后，均給予胺碘酮(可達龍，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司)200 mg，1次/d，口服維持治療。觀察組在上述應用胺碘酮的基礎上加用厄貝沙坦(科蘇，揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司)150 mg，1次/d，口服。而對照組加用苯磺酸氨氯地平(絡活喜，輝瑞制藥有限公司)5 mg，1次/d，口服。2組同時停用既往使用的降壓藥，2周未達標則劑量加倍，如果持續(xù)2周血壓仍未達標則加雙氫氯噻嗪25 mg/d至觀察結束。2組均治療觀察12個月，均未出現(xiàn)漏服現(xiàn)象，依從性良好。均未使用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物(如β阻滯劑、洋地黃類藥、轉化酶抑制劑及I類抗心律失常藥)。

1.3 觀察項目 每個月門診隨訪1次，服藥期間患者如出現(xiàn)心悸、頭暈則查心電圖、動態(tài)心電圖，監(jiān)測QT間期和血壓。每3個月檢查肝功能，行胸部X線透視1次，每6個月查甲狀腺功能，觀察不良反應。Pwd檢測:安靜環(huán)境下于治療前后(PAF在恢復竇性心律超過24 h以上)，取平臥位，同步記錄12導聯(lián)體表心電圖(紙速為50 mm/s)，每份心電圖至少記錄5個心動周期。取基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動周期進行測量采樣，并在測量12導聯(lián)P波值后，找出最大P波時限(Pmax)與最小P波時限(Pmin)，Pwd=Pmax－Pmin。超聲心動圖檢測:由專人測量，采用美國GE公司生產的LOGIQ-7型彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，平靜呼吸，取5個心動周期，并求其平均值，測定左心房直徑。研究終點:①治療期間出現(xiàn)癥狀明顯且被確認的心房顫動發(fā)作即退出實驗;②治療期間有下列標準之一終止觀察:低血壓;丙氨酸氨基轉移酶升高大于正常值的2倍;甲狀腺功能不正常;QT間期＞0.45 s或出現(xiàn)尖端扭轉性室性心動過速室速;③完成12個月的治療過程且無房顫發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不良反應及實驗完成情況 93例房顫患者中，觀察組出現(xiàn)眩暈1例，惡心2例，經對癥治療緩解，未影響繼續(xù)用藥，1例QT間期延長退出實驗，1例因未能完成隨診被剔除;對照組出現(xiàn)頭痛、頭暈1例，經對癥治療緩解，未影響繼續(xù)用藥。甲狀腺功能亢進1例，低血壓1例，顯著竇性心動過緩1例而未能堅持到研究終點，退出實驗。2組的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.114 2，P ＞0.05)。共88 例完成整個實驗，其中觀察組45例、對照組43例。

2.2 血壓控制水平 對照組治療前、后收縮壓分別為(148.5 ±10.6)、(137.8 ±9.9)mmHg;舒張壓分別為(97.7 ±8.8)、(76.2 ±8.3)mmHg;觀察組治療前、后收縮壓分別為(152.2 ±11.3)、(135.7 ±10.3)mmHg;舒張壓分別為(99.8 ±9.4)、(74.1 ±7.9)mmHg;2 組治療前后血壓控制水平比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 心電圖指標 見表1。

表1 2組患者治療前后心電圖指標比較(±s)

表1 2組患者治療前后心電圖指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，#P ＜0.05

組別 Pmax(ms) Pmin(ms) Pwd(ms)對照組治療前 124.3 ±13.8 71.8 ±10.7 46.8 ±9.3治療后 120.2 ±11.3 75.4 ±9.0* 42.5 ±8.9*觀察組治療前 127.8 ±14.0 72.4 ±11.7 49.2 ±11.2治療后 118.6 ±13.8△# 78.9 ±10.5△# 38.6 ±9.3△#

2.4 左心房內徑 對照組、觀察組左心房內徑在治療前分別為(34.6 ±1.5)、(35.1 ±1.6)mm，P ＞0.05;治療后6 個月分別為(34.3 ±1.4)、(33.7 ±1.5)mm，P ＜0.05;治療后 12 個月分別為(34.0 ±1.4)、(31.6 ±1.4)mm，P ＜0.01。對照組治療后 12個月左心房內徑較治療前減小(P＜0.05)，觀察組治療后6、12個月均較治療前減小(P＜0.01)。

2.5 房顫復律后竇律維持 治療后2周對照組、觀察組竇性心律維持率分別為 93.0%(40/43)、93.3%(42/45)，P ＞0.05;治療后 6 個月分別為67.4%(29/43)、86.7%(39/45)，P ＜ 0.05;治療后12 個月分別為 55.8%(24/43)、82.2%(37/45)，P＜0.01。

3 討論

正常時心房內傳導時間為50 ms左右。病理狀態(tài)下心房肌活動的非均質性程度加重，除極速度減慢，不同部位心房肌興奮性差別增大，傳導速度及電活動的空間向量異常顯著，不同導聯(lián)的P波時間有很大差異，使Pwd加大。當心房內或心房間傳導阻滯時，Pmax常大于110 ms，此時激動容易發(fā)生折返，并引起PAF。而Pmax與Pwd反映了心房內局部傳導延緩和心房內存在部位依從性非均質電活動，是預測房顫的有效指標［3］。其次，左心房內徑的大小直接影響PAF復律的成功率，并能推斷PAF復發(fā)危險性的大小，從而指導PAF的治療［4］。本研究結果顯示，厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮用于PAF復律后維持竇性心律效果良好，顯著縮短Pmax、Pwd，顯著縮小左心房內徑，而厄貝沙坦和氨氯地平在降血壓方面無顯著性差異，可能還存在心房內壓對心房牽張引起房顫這一因素的影響，說明厄貝沙坦抗房顫的作用獨立于降壓作用之外。

高血壓病是引起房顫的常見原因之一［5］。而房顫具有慢性化傾向，反復發(fā)作并進展為永久性房顫有致血栓栓塞的風險［6］，因此積極復律及維持竇性心律具有重要的價值。有研究表明，多數(shù)抗心律失常藥在6～12個月時能夠保持竇律者不及50%，而胺碘酮仍有50%～73%可以維持。胺碘酮對房顫的轉復，防止復發(fā)，維持竇律的總體療效較其他藥物好，且負性肌力作用和促心律失常作用?。?］。但抗心律失常藥物僅能減少房顫癥狀和嚴重程度，并不能完全遏制房顫的進展。有研究表明，房顫也與腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)關系密切，高血壓病患者RAAS系統(tǒng)激活，血漿和心房局部血管緊張素Ⅱ升高，加重心房纖維化以及影響心房的電傳導性從而使房顫易于發(fā)生。同時血管緊張素Ⅱ與血管緊張素1型(AT1)受體結合后，可導致細胞內鈣超載［8］，使心房電重構，心房有效不應期(AERP)縮短、離散及其正常生理頻率適宜性消失，房顫易于誘發(fā)和維持。ARB厄貝沙坦通過阻斷AT1受體使AT2發(fā)揮作用，減少心房肌鈉內流，使心房肌細胞內Ca2+濃度降低，減少Na+-Ca2+交換，從而減輕細胞內鈣超載，抑制延遲后除極，使AERP不受影響，逆轉原發(fā)性高血壓引起的左心室肥厚，可以延緩左心房擴大，降低左心房壓力，抑制RAAS激活，抑制纖維細胞生長，延緩心肌細胞分化和凋亡，改善心房肌傳導，進而抑制心房電重構及結構重構，降低房顫誘發(fā)率和持續(xù)時間，防止房顫的復發(fā)。

［1］馮立軍，唐晶.替米沙坦對高血壓病伴陣發(fā)性房顫患者的P波離散度的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(14):1675-1676.

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［3］馬金霞，殷明君.P波離散度在預測急性心肌梗死并發(fā)心房纖顫中的價值［J］.中國心血管病研究雜志，2005，3(4):289.

［4］王健，許左雋，吳士堯.左心房內徑大小與心房顫動復律效果及其后維持竇性心律的研究［J］.中國綜合臨床，2006，22(3):196-197.

［5］季選秀，王和德，張彥，等.原發(fā)性高血壓患者房顫發(fā)作的預測因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(35):70-71.

［6］周志宏，劉啟明，陸士娟，等.胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療陣發(fā)性房顫療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(37):96-97.

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