楊 征，魯 明，郭 源

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

先天性膝關(guān)節(jié)脫位屬于少見兒科畸形，其治療困難且存在較多爭議［1，2］，多數(shù)作者承認(rèn)新生兒期是保守治療的黃金時期［3］，對于超齡病例，手術(shù)似乎難以避免［4］，但其預(yù)后明顯不及保守治療成功者。我們對2006～2009年就診的患者采用系列石膏矯正結(jié)合支具維持復(fù)位的方法進(jìn)行治療，研究是否可通過保守治療來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)對位，減少手術(shù)打擊和對軟組織的侵?jǐn)_、破壞，以達(dá)到更好的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月～2009年1月共治療先天性膝關(guān)節(jié)脫位患者8例共11膝，其中男5例8膝，女3例3膝。左側(cè)4例，右側(cè)7例。初診年齡1～25(8.8±9.2)個月。除1例為半脫位外，其余10例均為完全脫位，合并畸形6例，包括多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥、并指畸形、馬蹄內(nèi)翻足及髖關(guān)節(jié)脫位。接診后采用查體和影像學(xué)相結(jié)合的檢查方法，所有患者存在明顯的膝反屈畸形，屈膝有不同程度受限，拍片均證實有膝關(guān)節(jié)對位的異常，脛骨近端較股骨遠(yuǎn)端前移，所有患者均在出生后即出現(xiàn)畸形，明確先天性膝關(guān)節(jié)脫位診斷成立。

1.2 治療方法 診斷后立即開始石膏矯形治療，1～2周更換1次石膏，以長腿管型石膏逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，屈膝達(dá)90度以上者拍片驗證復(fù)位情況，確認(rèn)后行長腿前后托支具于屈膝90度位維持復(fù)位，進(jìn)入行走年齡段后改為夜間穿戴，復(fù)查時檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，負(fù)重情況下不出現(xiàn)軸移，抽屜實驗陰性者停止支具治療。對于連續(xù)3次石膏矯形畸形無改善或患兒難以耐受石膏矯正者，則終止保守治療。

1.3 隨訪觀察 隨診評價包括體檢及影像學(xué)評估，屈膝大于90度，負(fù)重期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，X片確認(rèn)膝關(guān)節(jié)復(fù)位是結(jié)果評優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪12～36(18.5±8.2)個月。石膏治療矯正次數(shù)為3～7(5.3±1.5)次。1例2膝在連續(xù)5次矯正后屈膝無明顯改善，此患者就診時為20個月，合并多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥，對石膏耐受性差，后3次石膏矯正在全麻下進(jìn)行，效果亦不理想，保守治療宣告失敗。其余7例9膝石膏矯正均未通過麻醉協(xié)助，最終均達(dá)到膝關(guān)節(jié)復(fù)位，并經(jīng)拍片證實后采用長腿支具維持復(fù)位至膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，至隨診終末期未再出現(xiàn)脫位。成功病例中1例合并對側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，在膝脫位復(fù)位后采用內(nèi)收肌、髂腰肌松解，髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，復(fù)位后石膏固定予以治療，并獲成功。年齡最大者25個月，雙膝脫位合并多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥，在7次石膏矯正后屈膝達(dá)90度以上，并獲得膝關(guān)節(jié)復(fù)位(圖1)。

圖1 雙膝脫位合并多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥患者治療前后X線片

3 討論

先天性膝關(guān)節(jié)脫位由于脛骨近端均為前側(cè)脫位，故均伴有膝反屈畸形，根據(jù)畸形嚴(yán)重程度分為3種類型:先天性膝關(guān)節(jié)過伸，先天性膝關(guān)節(jié)半脫位，先天性膝關(guān)節(jié)脫位。通過體檢及影像學(xué)檢查可明確診斷，X線片證實脫位是其金標(biāo)準(zhǔn)。Kamata等［5］利用超聲技術(shù)對1例新生女嬰的膝關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行觀察，并與健側(cè)進(jìn)行比較，認(rèn)為這種方法可以直觀的描述先天性膝關(guān)節(jié)脫位的病理改變，并避免了X線對患兒的傷害。由于新生兒軟骨成分較多，Bozkurt等［6］采用MRI方法檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)半脫位，可以更精確的描述其關(guān)節(jié)面對位及周圍軟組織情況。

治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療方法有石膏矯形、牽引、Pavlik挽具、長腿屈膝位支具等;手術(shù)治療涵蓋了軟組織松解及骨性手術(shù)2個方面，包括股四頭肌成型術(shù)、Curtis和Fisher手術(shù)、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端截骨術(shù)、股骨短縮術(shù)等，其治療難度大且爭議較多，早期就診且保守治療成功者預(yù)后明顯優(yōu)于手術(shù)組。

Cheng等［7］認(rèn)為保守治療應(yīng)早期手法復(fù)位并以Pavlik挽具至少維持4個月。Ko等［3］于1988～1995年共治療17例24膝，均為新生兒，從出生10 min～26 d，發(fā)現(xiàn)后即刻開始治療，采用系列石膏結(jié)合牽引的方式，取得較滿意效果，作者同時提出對于合并髖脫位的患者，應(yīng)先治療膝關(guān)節(jié)脫位，以穩(wěn)定下肢力線，避免錯過治療時機(jī)。Ferris等［4］隨訪了11例19膝，他指出3個月以內(nèi)的患者通過保守治療可獲得良好結(jié)果，3個月～2歲的患者多需要手術(shù)治療來爭取復(fù)位，手術(shù)方式為股四頭肌延長，如果股四頭肌與前交叉韌帶同時切斷，則結(jié)果只能達(dá)中級，不予治療的患兒，只能得到僵硬且不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。Shah等［1］采用系列石膏結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)松解股四頭肌的方法治療了8例16膝，患者年齡1～13周，其中11例達(dá)到優(yōu)秀(69%)。

在我們系列石膏矯形的11例膝關(guān)節(jié)中9膝最終達(dá)到了復(fù)位，結(jié)果滿意，其中年齡小于4個月的6膝全部成功。超過4個月的有5膝，其中失敗的2膝為同一患兒，20個月，對石膏矯正耐受性差，且伴有嚴(yán)重的多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥，軟組織僵硬明顯，連續(xù)全麻下石膏矯形無進(jìn)展，最終放棄治療;成功的3膝均為單純膝關(guān)節(jié)脫位，無其他合并畸形，最大者年齡達(dá)25個月。這表明對于2歲以下的患者，如不伴有嚴(yán)重的合并畸形，軟組織僵硬程度不重的話，保守治療是可以嘗試的;而4個月以下的患兒，無論畸形嚴(yán)重程度如何，均應(yīng)積極嘗試保守治療方法，這與絕大多數(shù)文獻(xiàn)的觀點是一致的。對于矯形成功者，以長腿支具間斷固定于膝關(guān)節(jié)屈曲位以維持復(fù)位，固定時間至少在1 a，隨診證實恢復(fù)穩(wěn)定性后方可去除全部固定。

［1］Shah NR，Limpaphayom N，Dobbs MB.A minimally invasive treatment protocol for the congenital dislocation of the knee［J］.JPediatr Orthop，2009，29(7):720-725.

［2］ShastriNJ，Winners O.Picture of themonth.Congenital dislocation of the knee［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2008，162(8):787.

［3］Ko JY，Shih CH，Wenger DR.Congenital dislocation of the knee［J］.JPediatr Orthop，1999，19(2):252-259.

［4］Ferris B，Aichroth P.The treatment of congenital knee dislocation-a review of nineteen knees ［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，(216):135-140.

［5］Kamata N，Takahashi T，NakataniK，etal.Ultrasonographic evaluation of congenital dislocation of the knee ［J］.Skeletal Radiol，2002，31(9):539-542.

［6］Bozkurt M，Yilmaz E，Havitcioglu H，et al.Bilateral congenital subluxation of the proximal tibiofibular jointwithmagnetic resonance imaging findings:a case report［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(6):340-342.

［7］Cheng CC，Ko JY.Early reduction for congenital dislocation of the knee within twenty-four hours of birth ［J］.Chang Gung Med J，2010，33(3):266-273.