彭 滬，張翔宇，劉煜昊，高成金，王啟星

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

研究表明，醫(yī)院內 ICU病房的配置、呼吸機管道消毒方式及管道更換期限、醫(yī)護人員的衛(wèi)生等與呼吸機相關肺炎(VAP)的發(fā)生率和病死率密切相關。2007年 1月 ～2010年 6月，我們觀察了普通ICU病房與層流 ICU病房 VAP的感染情況?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2007年 1月 ～2010年 6月(不含 2008年 8月 1～31日，此期間是從舊病房到新病房的過渡期)我院 ICU收治的患者 2 142例，收集患者時排除:①因呼吸系統感染而插管的患者;②氣管插管時間不足 48 h者;③入住 ICU前插管時間大于 24 h;④患有不可逆性疾病者，如晚期腫瘤、氣管食管瘺、支氣管胸膜瘺。其中，2007年 1月 ～2008年 7月普通 ICU病房收錄患者 641例，觀察期間當月入住 ICU時間為 4 260 d，當月建立人工氣道天數為 2 720 d;2008年 9月 ～2010年 6月層流 ICU病房收錄患者 1 501例，觀察期間當月入住 ICU天數為 10 387 d，當月建立人工氣道時間為 5 144 d。在搬遷前后醫(yī)護比、床護比、床間距、手衛(wèi)生、床頭抬高、胃腸營養(yǎng)等情況均未發(fā)生變化。層流為垂直層流，清潔度級別為 10萬級。

1.2 方法 觀察兩種 ICU病房 VAP的感染例數、感染率及人工氣道建立千導管日呼吸道感染率。VAP的診斷標準:①體溫≥38.5℃;②白細胞 ＞10×109/ml;③有氣道分泌物，甚至是膿性分泌物;④胸部 X線顯示有滲出陰影或浸潤范圍增大。滿足①②，并包含③和(或)④者，可明確診斷。

1.3 統計學方法 采用 SPSS16.0統計軟件，計數資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種 ICU病房 VAP的感染率比較 兩種 ICU病房 VAP感染共 225例，VAP感染率為 10.50%，千導管日呼吸道感染率 28.61‰。其中，普通 ICU期間 VAP感染例數為 125例，VAP感染率 19.50%，千導管日呼吸道感染率 45.96‰;層流 ICU病房 VAP感染 100例，VAP感染率為 6.66%，千導管日呼吸道感染率 19.44‰。層流 ICU病房 VAP感染率、千導管日 VAP感染率明顯低于普通 ICU病房(χ2=662.19、7.88，P均 ＜0.05)。

2.2 各年 VAP的感染情況 見表1。

表1 不同年份VAP感染情況

3 討論

流行病學調查表明，VAP是一種常見的醫(yī)院內獲得性肺炎，氣管插管的患者 VAP肺炎的患病率是其他患者的 6～21倍，而且隨著插管時間和機械通氣時間的延長不斷增加。盡管 VAP的診斷、治療及預防水平不斷提高，但它的病死率仍較高[1]，且顯著延長患者住院天數及增加患者醫(yī)療費用[2]。

目前國內外采取培訓醫(yī)護人員對 VAP的認識[2]、設定房間設置、床距間隔、床護比、醫(yī)護比、抬高床頭高度、更新呼吸機管道消毒方式、管道定期更換以及增強醫(yī)護人員衛(wèi)生意識等來控制 VAP感染。這些措施確實在降低 VAP的感染率起了一定的作用，但院內感染除了接觸傳播外，還有空氣傳播及飛沫傳播，故而環(huán)境空氣的處理也可降低院內感染的發(fā)生，這是移植器官病房和微生物培養(yǎng)室均采用層流措施進行環(huán)境空氣處理的根本依據。目前國內有關預防 VAP的措施尚未提到病房空氣凈化，本文為此探討了層流病房對 VAP感染率的影響。層流是指室內的所有空氣按一定的速度朝同一方向流動，通常分為垂直層流式和水平層流式兩種。垂直層流式是指高效過濾器裝在患者腳部一側的墻面，氣流水平吹送，回風口設在相對一側近墻面的天花板上，國內實驗室及病房多采用垂直層流設施。無菌病房是指通過層流凈化空調系統提供的無菌環(huán)境。無菌病房工作原理:使通過高效過濾器過濾后的無塵、無菌的空氣，水平或者垂直地在室內通過，創(chuàng)造出沒有塵埃、微生物的潔凈空間，以達到防止感染的目的。

該 ICU病房的搬遷為本研究提供了很好的研究基線:封閉病區(qū)、床護比、醫(yī)護比、床間距等參數均未發(fā)生變化，患者床頭抬高均為 30°，所有建立人工氣道者留置胃管，而層流 ICU病房與原有的普通ICU病房不同的是前者增加了空氣凈化的層流措施。本研究結果表明，層流 ICU病房的 VAP感染率在呈逐年下降趨勢，提示層流病房能顯著降低 VAP感染情況。

綜上所述，阻斷院內病原菌的傳播不能單純依靠阻斷接觸傳播這一途徑，更要注意阻斷空氣傳播及飛沫傳播，使用層流措施是阻斷這一途徑的有效方法，值得推廣。

[1]Kollef MH，Morrow LE，Niederman MS，et al.Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2006，129(5):1210-1218.

[2]Babcovk HM，Zack JE，Garrison T，et al.An educational intervention to reduceventilator-associated pneumonia in an integrated health system[J].Chest，2004，125(6):2224-2231.