孫冬梅，朱章華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測(cè)對(duì)臨床危重癥的救治具有指導(dǎo)作用，但其監(jiān)測(cè)結(jié)果受多種因素影響[1，2]。2009年 6～12月，我們觀察了外源性呼氣末正壓(PEEP)對(duì)不同肺部病變狀態(tài) CVP、肺順應(yīng)性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院 ICU行機(jī)械通氣患者18例，按照肺部病變分為 3組:急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)組 6例，男 3例 、女 3例 ，年齡 36～ 68歲 、平均 49.4歲;慢性阻塞性肺疾病(COPD)組 6例，男4例 、女 2例，年齡 48～74歲 、平均 58.1歲;無胸肺部疾患組(N組)6例，男 4例、女 2例，年齡 25～72歲、平均 45.8歲，其中重癥顱腦外傷(不伴 ARDS，無多發(fā)性肋骨骨折)3例、大面積腦梗死 3例(不伴ARDS或 COPD)。均已行氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療。

1.2 方法 18例患者從右頸內(nèi)動(dòng)脈或左鎖骨下靜脈插入漂浮導(dǎo)管，記錄 CVP、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量(CO)。實(shí)驗(yàn)前先用咪唑安定等鎮(zhèn)靜劑使患者充分鎮(zhèn)靜，用 BICORE-100床邊呼吸功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)定患者正常通氣狀態(tài)下肺順應(yīng)性(CL)和總順應(yīng)性(CT)，并根據(jù)順應(yīng)性公式計(jì)算胸廓順應(yīng)性(CTh)。然后呼吸機(jī)給予患者純氧通氣 3 min，脫離呼吸機(jī)，氣道通大氣，30 s后記錄基礎(chǔ) CVP、肺順應(yīng)性。再接呼吸機(jī)，PEEP設(shè)為 0.49 kPa，純氧通氣3 min，然后設(shè)定呼吸機(jī)為呼氣停頓，平衡 30 s后測(cè)CVP、肺順應(yīng)性;同樣方法測(cè) PEEP為 0.98、1.47、1.96 kPa時(shí) CVP，計(jì)算出該值與基礎(chǔ) CVP的差值(ΔCVP)，并除以相應(yīng) PEEP值 ，即 ΔCVP/CVP，表示CVP受 PEEP變化影響的系數(shù)大小。測(cè)定過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者指脈氧飽和度(SpO2)，如飽和度低于90%則停止測(cè)定，接呼吸機(jī)純氧通氣，以保證患者安全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用直線回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同 PEEP對(duì) CVP變化值的影響 見表1。

2.2 各組患者肺順應(yīng)性比較 見表2。

2.3 直線回歸分析 直線回歸分析顯示，CVP與PEEP存在明顯的線性相關(guān)(r=0.93，P＜0.01)，ΔCVP/CVP與 CL、CT、CTh存在明顯的線性相關(guān)性(r=0.89、-0.64、0.74，P均 ＜0.05)。

3 討論

CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)危重病搶救有相當(dāng)重要的指導(dǎo)作用[1，2]，但其監(jiān)測(cè)值易受到多種因素的影響，其中氣道壓對(duì)其影響最為明顯和直接。許多文獻(xiàn)對(duì)機(jī)械通氣時(shí) PEEP對(duì) CVP的影響報(bào)道一致，認(rèn)為氣道壓力升高可引起 CVP升高，但升高程度，不同研究得出的結(jié)論差別很大[3～5]。氣道壓升高導(dǎo)致CVP升高的根本原因是由于氣道壓力經(jīng)肺傳導(dǎo)至胸腔，導(dǎo)致胸腔壓升高所致。而這種壓力傳導(dǎo)與肺順應(yīng)性密切相關(guān)，具體而言，肺順應(yīng)性越高，壓力傳導(dǎo)效應(yīng)就越明顯;反之，肺順應(yīng)性差，壓力傳導(dǎo)效應(yīng)越弱。因此，肺部病變狀態(tài)的不同，可導(dǎo)致肺順應(yīng)性的明顯差異，因而造成 PEEP對(duì) CVP影響大小的顯著差異。

表1 各組患者在不同 PEEP下對(duì) ΔCVP/PEEP的影響(±s)

表1 各組患者在不同 PEEP下對(duì) ΔCVP/PEEP的影響(±s)

注:與 ARDS組比較，*P＜0.05;與 COPD組比較，#P＜0.05

組別 n CVP基礎(chǔ)值 ΔCVP/CVP0.49 ΔCVP/CVP0.98 ΔCVP/CVP1.47 ΔCVP/CVP1.96 ARDS組 6 0.73±0.18 0.07±0.10 0.18±0.07 0.21±0.05 0.25±0.03 COPD組 6 0.83±0.23 0.50±0.12* 0.55±0.06* 0.60±0.10* 0.58±0.10*N組 6 0.68±0.12 0.40±0.14* 0.32±0.11*# 0.36±0.13*# 0.37±0.08*#

表2 各組患者 CL、CT及 CTh比較(ml/k Pa，±s)

表2 各組患者 CL、CT及 CTh比較(ml/k Pa，±s)

注:與 ARDS組比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與 COPD組比較，#P＜0.01

組別 CL CT CTh ARDS組 215± 76 170±84 834±172 COPD組 990±121** 365±64** 587±112*N組 750±196**# 392±88** 822±161*

本文我們選擇了 3類具有典型肺順應(yīng)性差異的肺部疾病或狀態(tài)患者:肺順應(yīng)性明顯增高的 COPD患者、無胸肺部疾患的肺順應(yīng)性正?；颊摺⒎雾槕?yīng)性明顯降低的 ARDS患者。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，三組患者的肺順應(yīng)性如我們預(yù)期，COPD組最高，ARDS最低，無胸肺部疾患者居中;PEEP對(duì) CVP影響的大小，以COPD患者的影響最為顯著，其 CVP的升高值達(dá)外源性 PEEP值的 56%;而對(duì) ARDS患者其影響就小得多，僅為 18%;沒有肺部明顯疾患的患者，其影響介于兩者之間，為 36%。相關(guān)性分析也證實(shí)，PEEP對(duì) CVP影響的大小與肺順應(yīng)性具有很高的相關(guān)性。

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