全勝麟，王 衛(wèi)

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明 650032)

單唾酸神經節(jié)苷脂(GM1)不但可促進神經細胞分化、神經突生長及突觸形成，還參與神經可塑性的調節(jié)和腦損傷后的功能恢復，因此被認為對中樞或外周神經系統(tǒng)具有神經營養(yǎng)和神經保護作用。而甲鈷胺也是周圍神經病變常用藥物之一。2008年 1月 ～2010年 4月，我們觀察了 GM1聯(lián)合甲鈷胺對老年糖尿病周圍神經病變的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的老年糖尿病周圍神經病變患者 89例，新發(fā)糖尿病診斷符合 1999年 WHO制定的診斷標準，周圍神經病變符合以下標準[1]:①四肢感覺異常;②體檢發(fā)現四肢有對稱性痛覺障礙;③腱反射減弱或消失;④肌電圖提示感覺神經或運動神經傳導速度低于正常;⑤排除其他神經疾患及其他病因引起的周圍神經病變。隨機將患者分為甲鈷胺組(A組)29例，男 24例、女 5例，年齡(73±7)歲，糖尿病病程 6個月 ～36年、平均 24年 ;GM1(B組)組 30例，男 26例、女 4例 ，年齡 (70±8)歲，糖尿病病程 6個月 ～34年 、平均 22年;甲鈷胺 +GM1(C組 )組 30例 ，男 22例 、女 8例 ，年齡(72±8)歲，糖尿病病程 0～35年、平均 22年。3組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法 所有患者行常規(guī)糖尿病綜合治療，使空腹血糖控制在 7～8 mmol/L、餐后 2 h血糖 10～12 mmol/L，糖化血紅蛋白 7%～8%。甲鈷胺組給予甲鈷胺(商品名:彌可保)500μg/d避光靜脈滴注，1次 /d;GM1組給予 GM1(商品名:申捷)40 mg/d靜脈滴注，1次/d;甲鈷胺 +GM1組給予甲鈷胺 500 μg/d、GM1 40 mg/d分組靜脈滴注。三組靜脈滴注療程均為 2周，隨后甲鈷胺 500μg/d肌注，GM1 20 mg/d肌注，1次 /d，治療 2周。治療 4周后 ，觀察各組患者臨床療效及神經傳導速度變化。臨床療效判斷標準:顯效:自覺癥狀、痛覺障礙明顯減輕或恢復，腱反射恢復正?；蛎黠@好轉;有效:自覺癥狀、痛覺障礙改善，腱反射好轉;無效:自覺癥狀、痛覺障礙、腱反射與治療前比無變化。顯效 +有效 =總有效率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數據以±s表示，計數資料比較采用 χ2檢驗，計量資料比較采用 t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 A組顯效 7例、好轉 9例、無效 13例，總有效率 55.17%;B組顯效 7例、好轉 10例、無效 13例，總有效率 56.67%;C組顯效 10例、有效 13例、無效 7例，總有效率 76.67%。C組總有效率與 A、B組比較 P均 ＜0.05。

2.2 神經傳導速度變化 因年齡對神經傳導速度有明顯的影響，本研究選擇 75歲的患者行神經電生理檢查比較。結果見表1。

2.3 患者對藥物的耐受性 所有患者在研究過程中未發(fā)生嚴重不良反應，治療前后均抽血行血象、肝及腎功能檢查，亦未發(fā)現有臨床意義的改變。肌注甲鈷胺 3例局部疼痛，予對癥處理，并向患者解釋，2例堅持至治療結束，1例不愿再肌注治療，改用甲鈷胺口服至療程結束。肌注 GM1患者，2例出現局部疼痛，經對癥處理，并向患者解釋后，患者能耐受，堅持至治療結束。

表1 三組治療前后神經傳導速度變化(m/s，±s)

表1 三組治療前后神經傳導速度變化(m/s，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與 A、B組治療后比較，#P＜0.05

A組 9治療前 38.22±4.17 41.41±2.63 43.16±4.10 42.28±3.74治療后 41.13±4.43* 44.25±4.01* 45.62±4.31* 44.70±3.62*B組 10治療前 38.45±4.13 40.38±3.51 43.47±4.38 42.57±3.68治療后 41.46±4.52* 44.56±4.41* 46.19±4.38* 45.08±4.26*C組 10治療前 38.49±3.89 39.12±4.03 43.56±4.78 42.80±3.71治療后 46.41±5.02*#49.08±4.91*#52.23±4.52*#51.52±5.06*#

3 討論

糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生和發(fā)展是代謝異常和神經血液供應障礙共同參與的結果。其病變早期以代謝異常為主，后期以血管因素為主[2]。代謝異常主要為山梨醇堆積、肌醇減少、蛋白及脂質代謝障礙;糖尿病高血糖引起的微血管病變導致神經缺血、缺氧，引起神經細胞鞘膜水腫變形、斷裂、軸突纖維化等病理變化而引起臨床表現。代謝異常和微血管病變可引起Na+-K+-ATP酶活性降低，神經中的 Na+-K+-ATP酶活性缺陷導致動作電位降低和多種生理生化過程的異常[3]。目前的證據多認為，末梢多發(fā)性神經病變多由于代謝機制引起，單發(fā)神經病變多由血管機制所致[4]。

甲鈷胺是另一種輔酶型 B12，其化學結構的特點是一個甲基結合于中心的鈷分子上，這個甲基參與生物轉甲基作用，并參與核酸、蛋白質和脂質的合成，能增強神經細胞內核酸和蛋白質的合成。甲鈷胺還在轉甲基作用中，作為甲基的供體，幫助神經細胞合成卵磷脂，而卵磷脂與神經的發(fā)育與再生及脫髓鞘病變的修復密切相關[5]?，F在臨床上廣泛應用甲鈷胺治療神經病變，尤其是周圍神經病變。GM1是一種位于細胞膜表面的含唾液酸的糖神經鞘脂類物質，在中樞神經系統(tǒng)中最為豐富，是構成神經細胞膜雙脂層的主要成分，對神經元的分化、生長、軸漿運輸和神經再生起著重要作用，能夠促進神經系統(tǒng)的生長發(fā)育和和生理功能的恢復，對神經損傷有明顯的保護作用[6]。GM1能降低興奮性氨基酸的神經毒性，保護神經細胞膜 Na+-K+-ATP酶的活性，糾正離子失衡，通過內源性營養(yǎng)因子促進神經再生和恢復，減少病灶周圍神經細胞死亡。由于其藥理作用，臨床上除用于腦梗塞的治療外，也有用于治療周圍神經病變，療效不一。本研究結果表明，單用甲鈷胺、GM1治療老年糖尿病周圍神經病變均有一定療效，且療效相似，而聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單藥治療，并且在治療的過程中，兩種藥物的不良反應發(fā)生率低，大部分患者能耐受。

綜上所述，我們認為在目前無特效治療時，在控制好血糖的基礎上，聯(lián)合應用 GM1、甲鈷胺治療對老年糖尿病周圍神經病變的療效更好。

[1]曹輝，郝齊志，余曉慧.銀杏葉制劑治療糖尿病周圍神經病變的療效觀察[J].中國糖尿病雜志，2000，8(2):113-114.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1030.

[3]沈稚舟，吳松華，邵福源，等.糖尿病慢性并發(fā)癥[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社，2000:238.

[4]遲家敏.實用糖尿病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:461-469.

[5]夏峰，劉楠，韓軍良，等.神經生長因子和甲鈷胺聯(lián)合治療 DPN的療效觀察[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，8(2):179.

[6]陳頌春，徐軍，魏文石.單唾液酸神經節(jié)苷脂治療急性腦梗塞的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(8):655-656.