費(fèi)大東，王曉梅，鄧 莉，宋 潔，路德?lián)P，周 晶

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊 277102)

研究證實(shí)，75%～85%的 2型糖尿病(T2DM)患者死于大血管并發(fā)癥，尤其是心血管疾病(CVD)，其病死率是非糖尿病(DM)人群的 2～8倍。2008年 1月 ～2010年 12月，我們對(duì) T2DM患者的心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估，并對(duì)有心血管危險(xiǎn)因素者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院新診斷 T2DM患者 196例 ，男 102例、女 94例 ，年齡(45.1 ±7.5)歲 ;均符合 WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)大血管及微血管并發(fā)癥。將患者隨機(jī)分為觀察組 130例、對(duì)照組 66例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 兩組均由?？漆t(yī)生詢問、評(píng)估、建檔，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、吸煙與飲酒史、社會(huì)狀況、健康狀況、CVD家族史、服藥史、體力活動(dòng)情況、工作情況、遺傳病史等。同時(shí)測(cè)量其腰圍(WC)、BMI、血壓 、心率 。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)兩組空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、尿微量白蛋白(UAER)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.2.3 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療(強(qiáng)化血糖控制，有高血脂、高黏滯血癥者給予相應(yīng)治療)。在此基礎(chǔ)上，觀察組加行社區(qū)綜合干預(yù):①健康教育:由 DM專家每周為患者進(jìn)行 DM基礎(chǔ)知識(shí)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、合理藥物治療及自我監(jiān)測(cè)等健康教育講座，并詢問、督促、評(píng)估患者的飲食及運(yùn)動(dòng)情況。②飲食治療:根據(jù)患者的 BMI等參數(shù)計(jì)算總熱量，制定飲食處方。③運(yùn)動(dòng)治療:建議患者采用步行、太極拳等運(yùn)動(dòng)療法，每周不少于 5次、每次至少 30 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率為 170-年齡，醫(yī)生定期督查、指導(dǎo);并發(fā)感染、酮癥、肝腎功能不全、心衰、冠心病、心肌梗死、較大面積腦梗死、足壞疽、DM視網(wǎng)膜Ⅲ期以上伴眼底出血、嚴(yán)重高血壓患者禁忌運(yùn)動(dòng)。④合理用藥指導(dǎo):根據(jù)患者的病史、代謝指標(biāo)及并發(fā)癥情況，適當(dāng)選用降糖、降脂藥物，并強(qiáng)化宣傳教育，增加其治療依從性。

兩組治療后第 6、12、18個(gè)月 ，評(píng)估其 BMI、血壓、血糖、血脂、UAER、CRP等心血管危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整防治方案;記錄心血管事件(高血壓、心絞痛、急性冠脈綜合征、急性 ST段抬高型心肌梗死和心因性死亡)，觀察替代終點(diǎn)事件(TG、UAER、CRP等)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用 t檢驗(yàn)。 P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組心血管事件及替代終點(diǎn)事件發(fā)生情況治療后 18個(gè)月，觀察組發(fā)生心血管事件 6例(占4.6%)，對(duì)照組 13例(占 19.7%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。觀察組替代終點(diǎn)事件 TG、UAER、CRP等均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05或 ＜0.01)，提示其仍存在心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 n FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)UAER(μg/min)CRP(mg/L)收縮壓(mmHg)BMI(kg/m2)觀察組 130治療前 8.9±1.4 13.8±3.5 8.8±1.6 3.75±0.45 50.8±17.4 1.09±0.23 155±16 24.8±4.5治療 18個(gè)月 6.2±1.6** 8.5±3.5*△△ 7.3±1.3**△ 1.82±0.45**△△ 38.7±12.2**△ 2.72±1.68**△ 136±12*△△ 24.8±3.9△對(duì)照組 66治療前 9.1±0.7 13.7±4.3 8.9±1.7 3.72±0.34 49.5±19.0 4.69±1.73 157±13 25.1±1.1治療18個(gè)月 6.6±1.5** 10.0±3.6* 7.9±2.5* 2.23±0.47* 43.5±13.1* 3.27±1.53* 146±16* 26.2±4.1*

3 討論

近年研究證實(shí)，DM的心血管危險(xiǎn)因素與高血壓[1]、吸煙、血脂異常[2]、高血糖[3]、腹型肥胖[4]、胰島素抵抗[5]、CRP[6]、高半胱氨酸血癥和血尿酸水平等相關(guān)，有多危險(xiǎn)因素者危險(xiǎn)性更大[7]。T2DM合并 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素患者大血管疾病的患病率是 1個(gè)危險(xiǎn)因素患者的 8～16倍，所以“整體危險(xiǎn)評(píng)估”的概念已被全球 CVD預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)同?；颊咭坏┬纬尚难芪ｋU(xiǎn)因素，再恢復(fù)到正常水平的可能性極小，所以早期預(yù)防、綜合干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素非常重要。

本研究采用社區(qū)綜合干預(yù)治療 T2DM患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，與對(duì)照組比較，觀察組多重心血管危險(xiǎn)因素明顯改善，心血管事件發(fā)生率明顯降低，殘余血管風(fēng)險(xiǎn)降低。我們體會(huì):①加強(qiáng) DM健康教育非常重要:健康教育貫穿于整個(gè)干預(yù)過(guò)程，普及 DM知識(shí)及心血管風(fēng)險(xiǎn)教育，取得患者主動(dòng)合作，引導(dǎo)其進(jìn)行有效的自身管理和控制，是提高和鞏固療效的關(guān)鍵。以社區(qū)為基本單位，建立 DM社區(qū)教育和防治網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)健康講座、電話指導(dǎo)、家庭訪問等形式的干預(yù)后，患者血壓、血糖、血脂、BMI等均不同程度改善，心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。②社區(qū)綜合防治是減輕 DM患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵:目前，我國(guó) DM患者的血糖控制率較低，高血糖、高血壓、肥胖、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素控制欠佳，此與患者的生活方式、自我保健意識(shí)、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)不普及等有關(guān)。社區(qū)綜合干預(yù)可最大限度地利用社區(qū)醫(yī)院方便、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)的服務(wù)特點(diǎn)，將臨床醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合，改變以往有病涌向三甲醫(yī)院的診療模式，變被動(dòng)治療為主動(dòng)干預(yù)，有助于建立新型的醫(yī)患關(guān)系。③社區(qū) DM管理模式的建立和維持:我國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源主要分布在綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對(duì) DM患者的診療被動(dòng)，患者離開醫(yī)院后缺乏長(zhǎng)期專業(yè)化的指導(dǎo)和管理，故導(dǎo)致 DM患者普遍存在患病率高，知曉率、治療率和控制率低的特點(diǎn)。1997年國(guó)家將 DM列為慢性病防治重點(diǎn)之一，目前其研究重點(diǎn)正在向社區(qū)綜合防治轉(zhuǎn)移。

總之，本研究顯示 DM患者有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)多重危險(xiǎn)因素同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可明顯改善其心血管危險(xiǎn)因素，降低心血管事件發(fā)生率及殘余血管風(fēng)險(xiǎn)，減少心血管終點(diǎn)事件發(fā)生。

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