熊 燕，張?zhí)?yáng)，賴曉陽(yáng)，張美英，顏玲仙，肖茜丹

(1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌 330006;2南昌市第二醫(yī)院)

目前臨床使用的糖尿病腎病(DN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是基于尿微量白蛋白(mAlb)的 Mogensen標(biāo)準(zhǔn)，但 mAlb的排出量易受血糖急劇升高、運(yùn)動(dòng)、泌尿道感染等因素的影響，傳統(tǒng)的免疫學(xué)檢測(cè)方法不能檢測(cè)出免疫化學(xué)非反應(yīng)性白蛋白。血肌酐(Scr)是目前臨床常用的腎功能指標(biāo)，但老年糖尿病患者內(nèi)源性 Scr產(chǎn)生減少，尿 Scr排出量下降，在腎功能受損的早期，Scr未相應(yīng)提高。故尿 mAlb、Scr作為傳統(tǒng)的 DN損傷分級(jí)標(biāo)志物，會(huì)延誤 DN的早期診斷。2009年 7月 ～2010年 8月 ，我們采用99mTc-DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像法觀察了 2型糖尿病患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的變化，以探討其對(duì) DN早期診斷的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的 2型糖尿病患者 90例，均符合 1999年 WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除:糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲狀態(tài);活動(dòng)性肺結(jié)核及慢性肝炎、腫瘤、泌尿系感染及其他腎臟病，近 1個(gè)月未使用腎損害藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及降脂藥物，無(wú)其他急性并發(fā)癥。根據(jù)患者尿微量白蛋白(mAlb)水平分為 3組:正常白蛋白尿組(NA組，0 ～30 mg/d)30例，男 16例 、女 14例 ，年齡(60.3±12.1)歲;微量白蛋白尿組(MA組，30～200 mg/d)30例，男 14例、女 16例 ，年齡 (60.2 ±10.3)歲;大量白蛋白尿組(MAA組，＞200 mg/d)30例，男 15例、女 15例，年齡(60.8±13.5)歲。同期選擇南昌市第二醫(yī)院健康體檢者 30例作為對(duì)照組(NC組)，男 15例、女 15例 ，年齡(60.1 ±12.2)歲，均無(wú)糖尿病、心、肝、腎、高血壓及內(nèi)分泌或代謝性疾病史。各組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法 受試者均行放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像，患者檢查前飲水 500 ml，顯像前排空小便。檢查時(shí)取仰臥位，探頭置于后位，視野包括雙腎及膀胱，經(jīng)彈丸式靜脈注射99mTc-DTPA后，即刻用單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(美國(guó) GE公司，Infinia Hawkeye 4型)進(jìn)行雙時(shí)相腎動(dòng)態(tài)顯像:第 1時(shí)相為1幀/2 s，采集 64 s;第 2時(shí)相為 1幀 /15 s，采集 840 s，矩陣均為 128×128。采集完畢，用 Elscint專用GFR處理軟件，計(jì)算總腎及分腎 GFR，并均進(jìn)行體表面積校正。同時(shí)記錄受試者 BMI、血壓，糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后 2 h血糖(2 h PG)及 Scr，住院期間測(cè)量三次尿 mAlb取其均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，對(duì)正態(tài)分布的變量比較采用t檢驗(yàn)，其他變量固定的條件下某 2個(gè)變量相關(guān)關(guān)系采用偏相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較 見(jiàn)表1。其中 90例 DN患者中，79例總腎和分腎 GFR同時(shí)正?；蛳陆祷蛏撸渲型瑫r(shí)升高者有 5例，總腎、左右腎分別為(120.89±9.36)、(60.35±4.82)、(60.54±4.48)ml/(min? 1.73 m2);另外有 11例雖 mAlb、總腎GFR正常 (93.82±6.32)ml/(min? 1.73 m2)，但分腎異常，其中一側(cè)分腎為(70.60±4.29)ml/(min?1.73 m2)。

2.2 GFR相關(guān)因素分析 偏相關(guān)分析顯示，GFR與年齡、收縮壓、HbA1c、Scr分別呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.456、-0.143、-0.172、-0.472，P＜0.05或 ＜0.01)。總腎、左右腎 GFR與 mAlb均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.456、 -0.406、-0.423，P均 ＜0.01)。

表1 各組臨床資料比較(±s)

表1 各組臨床資料比較(±s)

注:與 NC組比較，*P＜0.05;與 NA組比較，#P＜0.01;與 MA組比較，△P＜0.01

組別 n 病程(年) BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)NC組 30 23.3±1.5 125.4±3.2 70.2± 6.7 6.2±0.3 5.4±0.6 6.5±1.3 -NA組 30 7.6±0.8 23.2±1.8 123.4± 4.0 70.5±8.3 7.5±1.0 7.8±2.3 11.8±3.9 MA組 30 9.0±1.7 23.6±1.1 155.2±10.3# 92.6±8.6# 9.7±2.3# 10.7±3.6# 14.9±3.2#MAA組 30 12.6±1.8# 23.5±1.6 160.6± 9.5# 95.7±9.2# 10.1±2.6# 10.1±3.2# 14.2±3.3#組別 n Scr(μmol/L) mAlb(mg/d) GFR[ml/(min? 1.73 m2)]總腎 左腎 右腎NC組 30 70.3±3.9 13.9± 6.8 105.86±12.83 52.26±6.41 53.60±6.43 NA組 30 77.2±2.6 15.6± 7.5 86.23±16.32* 40.21±9.17* 46.01±7.12*MA組 30 90.2±5.4 97.5±72.8# 74.83±26.10# 38.45±2.13# 36.21±2.27#MAA組 30 170.6±50.7#△ 280.2±60.3#△ 52.83±22.37#△ 25.37±3.02#△ 27.46±3.16#△

3 討論

DN的主要病理變化為腎小球基底膜受損[1]，其發(fā)生、發(fā)展的主要因素是腎臟血流動(dòng)力學(xué)的變化[2]。而 GFR是反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化的敏感指標(biāo)[3]，是臨床上了解腎小球?yàn)V過(guò)功能的常用指標(biāo)。放射性核素標(biāo)記物99mTc-DTPA是一種幾乎全部被腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管吸收、分泌的放射性物質(zhì)，其清除率能準(zhǔn)確反映 GFR[4]。

本研究結(jié)果顯示，患者腎儲(chǔ)備能力下降期臨床癥狀隱匿，mAlb、Scr未見(jiàn)異常時(shí)，總腎和分腎 GFR即可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為:①較常見(jiàn)的是總腎和分腎GFR均下降，GFR較 mAlb、Scr能更早地反映腎小球受損程度，由此反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化在蛋白尿出現(xiàn)以前就已經(jīng)發(fā)生。②總腎和分腎 GFR升高(本研究中發(fā)現(xiàn) 5例)，提示 DN早期即存在以 GFR升高為主的腎血流動(dòng)力學(xué)改變，這可能是糖尿病患者腎小球功能早期改變的特征之一，與 DN腎小球超濾現(xiàn)象有關(guān)[3]。本研究表明核素腎動(dòng)態(tài)顯像所測(cè)得的 GFR較 mAlb能更早、更靈敏、更準(zhǔn)確地反映DN各期腎功能損害情況。

本研究結(jié)果顯示，有 11例患者雖然 mAlb及總腎 GFR均正常，但分腎已經(jīng)出現(xiàn)異常，這主要是因?yàn)?DN患者腎小球功能受損通常為雙側(cè)，但受累程度可以有差別[5]，故此時(shí)測(cè)定分腎 GFR尤為重要，由此提示早期判斷 DN患者腎小球功能損害程度應(yīng)該結(jié)合總腎及分腎 GFR指標(biāo)綜合判斷。

本研究結(jié)果顯示，GFR與病程、收縮壓、HbA1c、Scr分別呈顯著負(fù)相關(guān);GFR與 mAlb、Scr呈顯著性負(fù)相關(guān)，表明隨著腎小球功能損害的加重，GFR逐漸下降，mAlb丟失逐漸增加，Scr逐漸升高。表明核素腎動(dòng)態(tài)顯像所測(cè)得的 GFR能較準(zhǔn)確地反映腎小球受損程度，能靈敏、準(zhǔn)確地診斷 DN各期腎功能損害的程度。

綜上所述，99mTc-DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定GFR簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，對(duì) DN的早期診斷具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

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