楊 浩，姜 濤，宋秀霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

近年來采用胰島素短期強(qiáng)化治療 2型糖尿病(T2DM)引起廣泛關(guān)注，但是多數(shù)研究中只注重血糖的改善，對自主神經(jīng)病變的影響研究較少。本研究觀察了胰島素短期強(qiáng)化治療初治 T2DM患者血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂改善及心臟自主神經(jīng)病變情況，并與常規(guī)口服降糖藥物治療進(jìn)行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2007年 1月 ～2008年5月在我院就診的初治 T2DM患者 100例，均符合 1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除患有高血壓、心肌梗死、心律失常者及近 2周內(nèi)服用阿托品、心得安等影響心臟自主神經(jīng)功能活動的藥物者。隨機(jī)將患者分為 2組，每組 50例。其中，胰島素短期強(qiáng)化治療組(觀察組)50例，男 32例、女 18例，平均年齡 50歲;常規(guī)口服降糖藥治療組(對照組)50例，男 31例、女19例，平均年齡 49歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標(biāo)的檢查 觀察組三餐前用諾和諾德公司生產(chǎn)的中性胰島素(諾和靈 R 20～56 U/d，分 3次，三餐前 30 min皮下注射，根據(jù)血糖變化調(diào)整每餐前用量)、睡前用賽諾菲—安萬特公司生產(chǎn)的甘精胰島素[來得時 6～14 U/d，每日睡前一次皮下注射，根據(jù)次日晨起空腹血糖(FPG)調(diào)整用量]，對照組常規(guī)口服降糖藥物(格列吡嗪 2.5～7.5 mg/d或/和二甲雙胍 0.25～0.5 g/d，根據(jù)血糖調(diào)整藥物劑量)治療。治療期間用 BH42-H型德國羅氏血糖儀監(jiān)測每日 7次血糖(分別為三餐前、三餐后 2 h、睡前)。觀察兩組達(dá)到理想血糖(FPG＜6.1 mmol/L、餐后 2 h血糖 ＜8.0 mmol/L)的時間。連續(xù)治療 4周后，觀察兩組患者治療前后 FPG、HbA1c、血脂 (包括 LDL、TG、HDL)水平。

1.2.2 心臟自主神經(jīng)功能測定 室溫 25℃環(huán)境下，測試者平臥休息 15 min，待心率、呼吸平穩(wěn)后，行常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，隨后進(jìn)行心臟自主神經(jīng)功能測定[包括:休息時心率、深呼吸時每分鐘心率差、乏氏動作反應(yīng)指數(shù)、立臥位時每分鐘心率差、站立后第 30次與第 15次心搏 R-R間期比值(30/15比值)、體位性低血壓試驗(yàn)]。若靜息休息時心率 ＞90次/min、深呼吸時心率差 ＜10次 /min、乏氏動作反應(yīng)指數(shù) ＜1.21、立臥位心率差 ＜15次/min、30/15比值 ＜1.03、立臥位收縮壓下降 ＞20 mmHg，并伴有明顯頭暈、乏力、視力模糊、惡心、心悸、頸背部疼痛等癥狀，判定為糖尿病心臟自主神經(jīng)功能損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件，結(jié)果以±s表示，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較 與治療前相比，觀察組和對照組血糖控制均較好，無明顯差異，但是達(dá)到理想血糖的時間，觀察組為(3.84±1.03)d，較對照組(8.02±1.84)d明顯縮短(P＜0.05)。治療 4周后兩組血糖、HbA1c、血脂比較見表1。

表1 治療 4周后兩組血糖、HbA1c、血脂情況(±s)

表1 治療 4周后兩組血糖、HbA1c、血脂情況(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別n FPG(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)HbA 1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 12.38±2.89 6.61±1.99*#7.82±1.16 4.80±1.34*#10.21±1.75 6.35±2.21*#0.68±0.14 0.74±0.83 11.84±2.32 6.91±1.74*#對照組 50 13.01±2.68 6.72±3.01* 7.79±1.33 6.81±1.89 10.36±2.10 8.12±2.35* 0.67±0.13 0.70±0.56 11.91±2.85 8.01±1.38*

2.2 兩組治療前后自主神經(jīng)功能比較 治療前無心臟自主神經(jīng)病變的患者(觀察組 40例，對照組 39例)，隨訪 10～24個月后，觀察組僅 4例(10.00%)出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變，而對照組有 7例(17.95%)出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變，兩組比較 P＜0.05。對入組時有自主神經(jīng)功能損傷的患者(觀察組 10例，對照組 11例)，使用胰島素強(qiáng)化治療的患者，自主神經(jīng)功能在治療后有所改善 P＜0.05;對照組則改善不明顯。見表2。

3 討論

表2 兩組病例心臟自主神經(jīng)功能檢測結(jié)果(±s)

表2 兩組病例心臟自主神經(jīng)功能檢測結(jié)果(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

觀察組 10 6.28±1.10 8.23±4.11*#15.62±1.5920.44±1.71*#1.33±0.32 1.36±0.34 1.04±0.631.08±0.30-28.23±3.58-17.12±1.88*#對照組 11 6.34±1.21 6.98±1.32 15.72±1.6115.84±1.77 1.34±0.33 1.37±0.46 1.03±0.741.05±0.66-29.74±4.12-26.97±5.01

糖尿病患者常合并自主神經(jīng)病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至預(yù)后。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前多認(rèn)為是在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上、多種因素共同作用的結(jié)果。①高血糖激活了多羥基化合物通路，導(dǎo)致山梨醇聚集，直接損傷神經(jīng);高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化，導(dǎo)致軸突變性、萎縮，神經(jīng)傳導(dǎo)障礙;②微血管損傷造成神經(jīng)低灌注，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧;③胰島素樣生長因子、神經(jīng)生長因子減少影響神經(jīng)修復(fù)能力;④高血糖致血管屏障破壞，使機(jī)體對某些神經(jīng)組織產(chǎn)生自身免疫損傷[1～3]。

近年來胰島素短期強(qiáng)化治療 T2DM患者自主神經(jīng)病變引起臨床極大關(guān)注[4～7]。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素短期強(qiáng)化治療可以改善胰島 β細(xì)胞功能，明顯改善患者血糖和血脂等各項(xiàng)代謝指標(biāo)，可以盡快地使血糖接近正常水平，糾正胰島素抵抗和葡萄糖毒性，并通過改善血脂等代謝影響消除神經(jīng)毒性[8，9]。本研究結(jié)果表明，觀察組可以快速地將血糖控制至理想范圍，與對照組相比，可以有效降低 HbA1c、TG、LDL水平。本文結(jié)果還表明，治療前兩組共有 21例患有心臟自主神經(jīng)病變，發(fā)病率與文獻(xiàn)[1～3]報道相似。治療后，觀察組自主神經(jīng)病變有部分改善，對照組無明顯改善。治療前無心臟自主神經(jīng)病變的患者，使用胰島素強(qiáng)化治療也比常規(guī)口服降糖藥物治療自主神經(jīng)功能損傷發(fā)病率低。因此認(rèn)為，T2DM患者早期使用胰島素強(qiáng)化治療有助于預(yù)防和改善心臟自主神經(jīng)病變。

總之，初診 T2DM患者，早期使用胰島素強(qiáng)化治療，可以迅速將血糖控制在理想范圍，并可降低血脂和 HbA1c水平，預(yù)防和改善心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生。

[1]Vinik AI，Maser RE，Mitchell BD，et al.Diabetic autonomic neuropathy[J].Diabetes Care，2003，26(5):1553-1579.

[2]Colak R，Donder E，Karaoglu A，et al.Obesity and the activity of the autonomic nervous system[J].Turk J Med Sci，2000(30):173-176.

[3]郭秋杰，林慶蘭，周斌，等.2型糖尿病合并心血管疾病患者心率變異性分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(5):399-402.

[4]Gerstein HC，Miller ME，Byington RP，et al.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2008，358(24):2545-2559.

[5]Goff DCJr，Gerstein HC，Ginsberg HN，et al.Prevention of cardiovascular disease in persons with type 2 diabetes mellitus:current knowledge and rationale for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)trial[J].Am J Cardiol，2007，99(12A):4i-20i.

[6]Hoogwerf BJ.Does intensive therapy of type 2 diabetes help or harm seeking accord on ACCORD[J].Cleve Clin JMed，2008，75(10):729-737.

[7]Gerstein HC，Miller ME，Byington RP，et al.Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2008，358(24):2545-2559.

[8]李光偉，寧光，周智廣.2型糖尿病早期胰島素的強(qiáng)化治療改善胰島 β細(xì)胞功能——是現(xiàn)實(shí)還是夢想[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(4):309-312.

[9]Li Y，Xu W，Liao Z，et al.Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of B cell function[J].Diabetes Care，2004，27(11):2597-2602.