顧海平

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦科,江蘇南京,210028)

腦梗死是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化,血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄,進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成,使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病?；颊卟〕涕L(zhǎng)、生活不能自理、長(zhǎng)期臥床、免疫力下降,且伴有不同程度的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)障礙,成為院內(nèi)感染的高危人群。在腦梗死急性期,感染可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血機(jī)制活化以及可引起低血壓和休克的嚴(yán)重炎癥免疫反應(yīng),這些均可導(dǎo)致缺血神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步惡化。此外,感染可引起活動(dòng)減少以及住院時(shí)間延長(zhǎng),而進(jìn)一步延緩了康復(fù)治療,導(dǎo)致功能預(yù)后差[1]。針對(duì)性護(hù)理施行后各感染部位的感染例次和例次感染率有所下降[2]。為了有效控制院內(nèi)感染,減少并發(fā)癥,減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),作者將本院自2008年1月～2009年12月共收治腦梗死患者1945例醫(yī)院內(nèi)感染情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

發(fā)生住院48 h的腦梗死患者187例次符合醫(yī)院感染診斷,男性105例,女性87例,年齡55～92歲,平均78.6歲,發(fā)生下呼吸道感染、泌尿道感染、上呼吸道感染、皮膚和其他感染。醫(yī)院內(nèi)感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確定診斷。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法記錄臨床資料,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),并加以綜合分析[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用構(gòu)成比和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生情況:采取護(hù)理干預(yù)前972例腦梗死患者中發(fā)生醫(yī)院感染例次114例,例次感染率為11.6%;973例腦梗死患者采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)后發(fā)生醫(yī)院感染例次73例,例次感染率為 7.4%,明顯低于護(hù)理干預(yù)前(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死感染部位及護(hù)理干預(yù)前后對(duì)比

3 感染危險(xiǎn)因素分析

3.1 危險(xiǎn)因素

老年腦梗死患者生理功能下降,免疫力低,多伴有糖尿病,心、肝、腎功能不全,胃腸消化吸收功能差。由于發(fā)病急、昏迷,常伴嘔吐誤吸現(xiàn)象,自理能力缺陷,長(zhǎng)期臥床引起吞咽、咳嗽、排泌反射減退或消失,是引起院內(nèi)感染直接因素。

3.2 侵入性操作并發(fā)癥多、治療途徑多

如機(jī)械通氣、吸痰、留置胃管(反流)、深靜脈置管、吸氧等侵入性操作,可介導(dǎo)腸道優(yōu)勢(shì)菌的移位定植,是引起下呼吸道感染的直接原因[4]。氣管插管直接破壞了會(huì)厭部正常防御屏障,削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng),造成清出呼吸道分泌物無(wú)效,使得感染機(jī)會(huì)增多。留置胃管為胃內(nèi)細(xì)菌定植咽部提供良好的通道。留置尿管既損傷尿路黏膜,又增加了逆行感染的機(jī)會(huì)。

3.3 院內(nèi)感染發(fā)生率與住院時(shí)間成正比

老年患者住院時(shí)間越長(zhǎng),院內(nèi)感染機(jī)會(huì)越多;院內(nèi)感染既影響了病程和轉(zhuǎn)歸,又延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.4 抗生素的不合理應(yīng)用

不合理應(yīng)用抗生素造成多部位的感染,使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能降低院內(nèi)感染;相反,使用廣譜抗生素與真(霉)菌感染有密切關(guān)系。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離制度

在對(duì)患者進(jìn)行必要的侵入性操作前要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手的清潔管理,要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員六步洗手法的普及強(qiáng)化洗手意識(shí),并戴口罩、帽子和手套,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則,以切斷侵入性操作病原菌侵入的途徑[5]。在接觸患者的血液、體液、排泄物及各種引流管時(shí),可戴一次性乳膠手套,以保證自身不被污染[6]。嚴(yán)格呼吸系統(tǒng)治療用品消毒,呼吸機(jī)的消毒是薄弱環(huán)節(jié),呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、大小接頭、呼吸活瓣可拆開(kāi)部分應(yīng)用消毒液浸泡,消毒后晾干備用,更換時(shí)需防止冷凝水倒流。所有呼吸機(jī)管道、濕化瓶及蒸餾水每日更換,用含氯消毒劑500 mg/L浸泡消毒30 min后用蒸餾水沖凈晾干,高壓滅菌封閉保存?zhèn)溆谩?/p>

4.2 病室管理

將患者安置于安靜、舒適、整潔的病室中,定期開(kāi)窗換氣2次/d,30 min/次,保持室內(nèi)空氣新鮮,濕式清掃,溫度保持在18～22℃,相對(duì)濕度50%～60%為宜,定期細(xì)菌培養(yǎng),用消毒液消毒地面,減少和限制探視人員;隔離肺部感染病人,以降低病原微生物的污染,提高病室環(huán)境質(zhì)量;對(duì)病房常用醫(yī)療器械及物品除應(yīng)做好日常和終末消毒外,尤其要注意接觸患者最多的聽(tīng)診器、血壓表袖帶、呼叫鈴以及病房患者存放食物的床頭柜抽屜的消毒處理[7]。

4.3 留置各種管道的護(hù)理

有研究發(fā)現(xiàn),是否使用泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)等都與醫(yī)院感染有關(guān)[8]。對(duì)留置導(dǎo)尿者可選用雙腔式硅膠氣囊導(dǎo)尿管,管型大小合適,導(dǎo)尿須嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持會(huì)陰部清潔,會(huì)陰護(hù)理2次/d,鼓勵(lì)患者多飲水;定時(shí)開(kāi)放尿管,縮短置管時(shí)間。對(duì)氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,采取一次徹底吸出,延長(zhǎng)吸痰時(shí)間間隔的方法,以減少對(duì)呼吸道黏膜刺激和損傷。留置鼻飼管患者,鼻飼過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察,避免誤吸,鼻飼注射器每日更換,鼻胃管按要求定期更換;對(duì)行機(jī)械通氣患者采取半臥位姿勢(shì),防止胃內(nèi)容物返流,以減少口咽部定植病原菌的吸入所致的感染。靜脈留置患者,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握置管指征,合理選擇血管,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止靜脈炎的發(fā)生。

4.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理

口腔護(hù)理:保持口腔清潔、濕潤(rùn),及時(shí)清除口腔分泌物、食物殘?jiān)皣I吐物,按需進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d。

定時(shí)翻身拍背:對(duì)昏迷者床頭抬高20～30°,每1～2 h為患者翻身拍背,并使患肢處于功能位,預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。

及時(shí)排痰:痰液黏稠者霧化吸人,保持呼吸道通暢,若患者痰液量增多.阻塞呼吸道,立即予以吸痰,出現(xiàn)吸氣性呼吸困難時(shí)及早行氣管切開(kāi)術(shù)。

飲食護(hù)理:給予高蛋白高熱量飲食,少量多餐,以流質(zhì)、半流質(zhì)易消化為宜。

4.5 合理使用抗生素

護(hù)士要幫助和指導(dǎo)患者及家屬留取各種標(biāo)本,并及時(shí)送檢,以便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),根據(jù)感染部位和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,按醫(yī)囑時(shí)間正確合理使用抗生素,以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高療效。臨床實(shí)踐顯示,限制抗生素的應(yīng)用可以恢復(fù)細(xì)菌的敏感性,在抗生素使用時(shí)必須把細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)會(huì)減至最小,嚴(yán)格遵守合理使用抗生素的原則[9]。

4.6 心理護(hù)理

當(dāng)患者突發(fā)腦梗死后,意識(shí)清醒者常出現(xiàn)急躁、悲觀情緒,應(yīng)讓患者保持安靜,以親切的語(yǔ)言向患者講解本病的誘因、病因、發(fā)病特點(diǎn)、診療原則及預(yù)后情況,解除患者的思想顧慮,使患者安心、放心,并積極配合治療。

[1]Spratt N,Wang Y,Levi C,et al.A prospective study of predictors of prolonged hospital stay and disability after stroke[J].J Clin Neurosci,2003,10:665.

[2]倪玉娥,何小慧,吳小燕.急性腦卒中患者院內(nèi)感染與護(hù)理對(duì)策[J].嶺南心血管病雜志,2006,8(4):237.

[3]劉振聲,金大鵬,陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:244.

[4]陶 紅,錢麗靜,王為兵.護(hù)理人員手清潔方法的觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(3):226.

[5]朱其風(fēng),呂 麗,李衛(wèi)光.住院患者醫(yī)院感染的調(diào)查分析及預(yù)防對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(12):457.

[6]趙秀娟,張素芳,李 玲.護(hù)理人員在神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防院內(nèi)感染中的作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,5(10):153.

[7]馮永芬.醫(yī)院內(nèi)感染與護(hù)理管理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,9(20):89.

[8]劉永芳.醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)民族明間醫(yī)藥,2009,5(10):71.

[9]張玉琪.醫(yī)院內(nèi)感染控制與合理應(yīng)用抗生素治療醫(yī)院細(xì)菌感染[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,1(1):108.