安永為,張學(xué)功,耿學(xué)藩,隗和紅

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院心內(nèi)科,北京,102400)

隨著我國醫(yī)療體制改革和改革開放的深入,醫(yī)院更加注重服務(wù)水平和經(jīng)濟效益的提高[1]。降低成本,利用有效的資源,讓人們用較低的費用獲得比較滿意的服務(wù),一直是醫(yī)療管理者努力研究的問題。為此,臨床路徑這一先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)模式已逐漸顯示出它的優(yōu)勢,它是由臨床路徑發(fā)展小組(CPDT)內(nèi)的一組成員根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的標(biāo)準(zhǔn)化治療護理流程,讓患者從住院到出院都按此模式來接受治療護理[2]。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇本院2008年10月至2010年10月入住的第一診斷為急性ST段心肌梗死的436例患者,男 284例,女 152例,年齡 22～89歲,平均63.4歲。實施臨床路徑后的男156例,女74例作為觀察組;路徑實施前的男128例,女78例作為對照組。兩組患者在病情、性別、年齡、教育程度等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均以診療常規(guī)為基礎(chǔ),對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療護理方法,觀察組按衛(wèi)生部發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑》(2009版)實行臨床路徑醫(yī)療。

臨床路徑的制定:成立臨床路徑小組,由科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)醫(yī)療人員、護士長、責(zé)任護士組成。根據(jù)急性心肌梗死患者的治療和護理常規(guī),結(jié)合科室的經(jīng)驗、患者的需求及醫(yī)院的實際條件制定臨床路徑表。其具體內(nèi)容是:物理檢查和生化指標(biāo)、藥物及其它診療、心電氧合監(jiān)護、飲食、二便、活動與安全、患者和家屬的教育、未實行原因、備注、出院安排共10項,整合為3個方面:醫(yī)療每日標(biāo)準(zhǔn)診療計劃;護理每日標(biāo)準(zhǔn)工作計劃;患者日活動參與計劃。按住院天數(shù)從入院起始到最后以衛(wèi)生部發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑》(2009版)設(shè)計的路徑表。將診療計劃、醫(yī)囑及護士的護理程序等內(nèi)容按表上的路徑表有序排列,將患者在院期間每日、每班次需要完成的診療、護理及參與健康教育內(nèi)容排列,作為患者路徑表。

執(zhí)行:觀察組患者從入院即進(jìn)入臨床路徑醫(yī)療。根據(jù)臨床路徑各負(fù)其責(zé),具體方法是:①主治醫(yī)生、責(zé)任護士對患者病情進(jìn)行評估,按臨床路徑安排,根據(jù)患者的病情與需求進(jìn)行病情介紹,解釋醫(yī)療臨床路徑的有關(guān)內(nèi)容、指標(biāo)及要達(dá)到的醫(yī)療護理目標(biāo),取得患者的信任理解與配合,并把患者版的臨床路徑表掛在床旁,醫(yī)護版的臨床路徑表置于病歷前,有利于醫(yī)護患共同遵守,以便實施臨床路徑;②主治醫(yī)生、責(zé)任護士要遵守路徑表,所有項目需按時完成,確因病情變化等因素不能按路徑表要求執(zhí)行的,要記錄變異原因及干預(yù)措施。已執(zhí)行過的內(nèi)容畫“O”,未能執(zhí)行的內(nèi)容畫“×”并要簽名?？浦魅?、護士長每天檢查,準(zhǔn)確了解路徑執(zhí)行和出現(xiàn)變異情況,迅速做出變異分析和處理,及時進(jìn)行診療中質(zhì)量評價(包括日評價和周評價),反饋并修正路徑表,使每個環(huán)節(jié)都取得最佳效果;③出院時患者填寫滿意度調(diào)查表和健康知識測評表(上述兩表均為自制量表);④完善資料的收集與統(tǒng)計,制定出院計劃,安排健康教育,給予出院指導(dǎo),完善終末質(zhì)量評價,判別效果來指導(dǎo)臨床工作。

觀察項目:①醫(yī)療護理質(zhì)量。住院患者死亡率和治療效果;②住院的費用。住院期間所有醫(yī)療護理記賬的住院費用;③住院天數(shù)。自住院第1天至出院日;④患者對醫(yī)療工作的滿意度;⑤患者對健康知識掌握情。

統(tǒng)計方法:所有數(shù)據(jù)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

兩組患者治療情況比較見表1。從表1可見,患者住院期間兩組死亡、好轉(zhuǎn)例數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)例數(shù)、冠脈手術(shù)例數(shù)差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較

兩組患者住院日數(shù)、住院平均費用、對醫(yī)療工作滿意度及健康知識掌握情況比較見表2。觀察組的健康知識和滿意度顯著優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者住院天數(shù)、費用、滿意度及健康知識掌握情況比較

3 討 論

應(yīng)用臨床路徑是美國在臨床服務(wù)中用以控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功手段,并被大多數(shù)美國醫(yī)院所實施[3],也被其他發(fā)達(dá)國家的多數(shù)醫(yī)院所借鑒[3]。目前我國存在就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題,醫(yī)療服務(wù)不能滿足廣大人民群眾的需要,醫(yī)療服務(wù)成本居高不下,存在過度醫(yī)療等問題[4],醫(yī)療保健體制改革的主要目的之一是降低醫(yī)療費用[5]。

醫(yī)院保持和擴大患者份額的重要因素是醫(yī)療服務(wù)的價格,在如今醫(yī)療體制改革中控制和降低醫(yī)療成本對于醫(yī)院保持競爭優(yōu)勢是至關(guān)重要的[5]。醫(yī)院實施成本核算,開展臨床路徑是最佳的選擇和最可行的途徑[4]。作者認(rèn)為實施臨床路徑可以為患者選擇最佳的醫(yī)療模式,界定患者標(biāo)準(zhǔn)的住院日數(shù)和診療項目,能夠有效地降低成本,管理住院日期,減少浪費,更加合理地使用醫(yī)療資源。本科按衛(wèi)生部2009年版實施的臨床路徑模式,科主任、護士長親自參與,實行了有效的費用限制,協(xié)調(diào)各種工作、避免了延長無效住院日的狀況。兩組相比,觀察組住院天數(shù)未見減少,反而增加了1.59 d,平均費用增加了2 587.52元。這個結(jié)果與所查文獻(xiàn)報道不符[6-7]。分析原因作者認(rèn)為,作為一所基層區(qū)級醫(yī)院原診療存在著一定的隨意性,因患者認(rèn)知、經(jīng)濟條件有限,醫(yī)師與患者溝通不暢等問題,患者治療極其不規(guī)范。臨床路徑規(guī)范了診療,減少了醫(yī)師的隨意性,且面對患者增加了溝通。新農(nóng)合、醫(yī)保改革的發(fā)展,使患者有條件也更加愿意接受有創(chuàng)新的技術(shù),如費用更高的支架、冠脈旁路手術(shù),導(dǎo)致了住院天數(shù)和費用的增長,是基層醫(yī)療需求的釋放,醫(yī)療費用的增長是短時難以扭轉(zhuǎn)的。應(yīng)用臨床路徑提高了患者的滿意度,達(dá)到了質(zhì)量管理的最終目標(biāo)。實施臨床路徑協(xié)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員之間及其與患者之間的關(guān)系,促進(jìn)了交流與溝通。工作人員通過向患者及其家屬講解有關(guān)疾病知識和健康教育,解釋患者版的臨床路徑,使其預(yù)先知道所要接受的照顧及治療護理措施,減少了患者的焦慮,也滿足了患者及家屬的知情權(quán),提高了患者及家屬對醫(yī)護工作的滿意度。本研究中,觀察組患者對醫(yī)護工作的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。

[1]吳袁劍云,李慶功.臨床路徑:醫(yī)院的存在和發(fā)展策略(下)[J].當(dāng)代護士,2002,6:21.

[2]戴紅霞,成翼娟.臨床路徑:科學(xué)、高效的護理管理新模式[J].中華護理雜志,2003,38(3):208.

[3]章曉軍.介紹日本醫(yī)院新生兒臨床路徑[J].護理與康復(fù)雜志,2003,2(4):254.

[4]吳袁劍云,李慶功.臨床路徑:醫(yī)院的存在和發(fā)展策略(上)[J].當(dāng)代護士,2002,5:20.

[5]方立珍.臨床路徑[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:27.

[6]鄧雪瓊,江良英.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用與探討[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(17):117.

[7]祝振忠,王海英.臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用及效果[J].中外醫(yī)療,2008,31:16.