江方正,李 雪,孫加奎,童智慧,葉向紅,李維勤

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.普通外科研究所8病區(qū)ICU;2.腫瘤內科,江蘇南京,210002)

重癥急性胰腺炎(SAP)患者常伴有腹腔高壓(IAH),IAH會產生機體一系列病理生理改變,對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟等都會產生損害,甚至會導致腹腔間室綜合征(ACS)發(fā)生。而對SAP患者及時進行腹腔壓(IAP)的監(jiān)測[1],早發(fā)現(xiàn)、早處理IAH,可有效避免因IAH進一步發(fā)展對器官功能的損害,有效提高SAP患者的救治成功率,降低死亡率。臨床監(jiān)測腹腔壓的方法[2]有直接測量法和間接測量法(測膀胱壓、胃內壓等)。本科目前采取監(jiān)測膀胱壓(UBP),因膀胱是腹腔間位器官,具有較好的順應性,能很好地反映腹腔內壓力變化,即UBP與IAP具有良好的相關性,現(xiàn)UBP已成為測IAP的金標準。作者在監(jiān)測49例患者中發(fā)現(xiàn)1例UBP與直接測量腹內壓數(shù)值相差較大,現(xiàn)將監(jiān)測結果及原因分析報導如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者,男,42歲,因進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部劇烈脹痛,于當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性胰腺炎入院。入院后給予保守治療,病情未得到控制,腹脹加重,呼吸困難加劇,呼吸急促,精神欠佳,血壓偏低,并出現(xiàn)腎功能異常,行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。患者以“重癥急性胰腺炎、急性肺損傷、急性腎功能不全”收治本科,既往有高脂血癥、糖尿病病史。入院后給予機械通氣、持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等臟器功能維護,禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜、抑酸、抗感染、補液等治療,維持血流動力學穩(wěn)定,維持內穩(wěn)態(tài),保持水、電解質平衡。CT示:胰腺大量壞死,胰周大量滲液,腹膜后及盆腔內積液,在B超引導下行膽囊及腹腔穿刺引流術,持續(xù)引流并通暢。同時監(jiān)測腹腔壓。第4天床邊行氣管切開術,腹腔壓持續(xù)增高,合并多臟器功能衰竭,考慮腹腔間隔綜合征。第17天在全麻下行腹腔開放減壓術+胰腺壞死組織清除術+腹腔雙套管引流術。術后腹腔壓力逐漸降低。

1.2 監(jiān)測方法[3]

患者留置膀胱穿刺引流管、下腹部腹腔穿刺引流管、上腹部腹腔穿刺引流管。引流管起引流作用,同時監(jiān)測腹腔壓。兩根腹腔穿刺引流管使用同一型號。腹部穿刺引流管監(jiān)測壓力時與監(jiān)測UBP一樣。每 6 h監(jiān)測1次,連續(xù)監(jiān)測5 d。

選擇美國愛德華PX260一次性壓力傳感器,并將其連接于監(jiān)護儀上,固定傳感器校零點于腋中線?；颊呷∑脚P位,膀胱穿刺引流管接三通,三通直行端接壓力傳感器,T端接引流袋,排空膀胱,膀胱內注入生理鹽水25 mL,關閉三通T端。將呼吸機參數(shù)呼氣末正壓(PEEP)調至零。傳感器校零后,監(jiān)護儀上所顯示的壓力即為膀胱壓。

1.3 監(jiān)測結果

見表1。從表1可見,下腹部壓力和膀胱壓幾乎相等,而上腹部壓力大于下腹部壓力2～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 不同部位同一時間內監(jiān)測壓力變化表(mmHg)

2 腹腔內壓力差異的原因分析

2.1 腹腔臟器病變或功能異常

腹腔是人體體腔的一部分,上部有橫膈膜和胸腔隔開,下部是骨盆,前部和兩側是腹壁,后部是脊椎和腰部肌肉[4],胃、腸、胰、腎、肝、脾等器官都在腹腔內。腹腔內腸管等器官均由腸系膜連于腹后壁,腸管游離,其活動度較大,順應性較好,腹腔內的各部位壓力相等。①胰腺為腹膜外位器官,但胰尾在腹膜內位。SAP患者大量胰周滲出液或伴有腹膜后嚴重水腫、滲出,引起局部壓力升高[5]。②腹膜炎:腹腔感染導致腹腔炎癥時,腹壁的順應性下降,上腹部高壓不能完全下傳,導致上腹部壓力升高大于下腹部。③腸粘連、腸梗阻:腹腔本是一個大的體腔,發(fā)生腸粘連時,把腹腔間隔成若干小的間隙,每個間隙內壓力都可能存在不同,會引起上腹部壓力高于下腹部壓力[6]。

SAP患者常伴有腹膜炎、麻痹性腸梗阻,會引起腹腔壓力上升數(shù)值不等,局部壓力較其他部位壓力高,上腹部壓力大于下腹部,形成腹腔內局部高壓。

2.2 人為因素干擾

機械通氣患者在監(jiān)測腹腔壓時,應將呼吸參數(shù)PEEP下調至零,待監(jiān)測完畢后再上調至預先數(shù)值。監(jiān)測壓力的傳感器校零點都應和腋中線在同一平面。患者取平臥位。監(jiān)測前各引流管同時注入相同的25 mL生理鹽水,傳感器監(jiān)測前都應校零。這樣可以保證相同時間內測量不同部位的腹腔壓的條件相等,確保外界因素導致的壓力不等。腹腔穿刺引流管導管異位和導管型號不同,也可引起監(jiān)測腹內壓的偏差。

對護理的啟示:部分SAP患者膀胱壓不能完全反映腹腔壓,IAH和ACS在治療上方法不同,監(jiān)測IAP對臨床治療有指導性作用。在護理時注意觀察患者有無腹脹、腹膜炎的存在,每4 h聽腸鳴音1次。而患者如果出現(xiàn)上述癥狀,應用直接測量法監(jiān)測腹腔局部壓力。另外腹腔引流管的通暢可以起到降壓的作用,最好的方法是開放腹腔減壓治療,避免IAH形成ACS。

[1]張文波,王革非,李幼生,等.腹腔填塞在損傷控制外科中的應用[J].醫(yī)學研究生學報,2009,22(6):655.

[2]劉 遷,鐘 勇,趙興文,等.腹內壓監(jiān)測在急腹癥診治過程中的應用體會[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(22):166.

[3]江方正,葉向紅.巧用壓力傳感器監(jiān)測腹腔壓[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(16):1976.

[4]吳先國.人體解剖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:387.

[5]趙允召,李維勤,黎介壽.重癥急性胰腺炎與腹腔高壓[J].中國實用外科雜志,2003,23(9):533.

[6]顧朝麗.腹內壓的監(jiān)測護理體會[J].當代護士(學術版),2008,12:70.