儲(chǔ)靜紅,王亞平

(江蘇省海安縣中醫(yī)院麻醉科,江蘇海安,226600)

高齡患者由于并存呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患較多,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大。老年患者由于生理退變,循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)能力下降,當(dāng)體位改變或麻醉引起回心血量下降時(shí),通過交感反射升高心率的代償能力降低,易引起血壓下降甚至嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸抑制[1]。因而對(duì)于老年患者,尤其是高齡高?；颊?麻醉方法必須既要滿足手術(shù)要求,又要盡量減少或避免對(duì)呼吸及循環(huán)功能的影響,本院自2005年以來,用小劑量低濃度布比卡因等比重液腰麻,取得了一些臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期全髖置換、股骨頭置換及下肢骨折切開復(fù)位固定患者60例,年齡75～104歲,ASAⅡ～Ⅲ級(jí),男32例,女28例,隨機(jī)分為2組,0.375%布比卡因等比重液組(A組),0.5%布比卡因等比重液組(B組),每組30例,所有患者術(shù)前不用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗膽堿藥,入手術(shù)室后開放靜脈,連接多功能監(jiān)護(hù)儀 ,取 L2～3或 L3～4間隙 ,側(cè)臥位下用硬腰聯(lián)合穿刺針行硬腰聯(lián)合穿刺。根據(jù)患者年齡、身高、體重及體質(zhì)狀態(tài)鞘內(nèi)注射0.375%或0.5%布比卡因等比重液3.0～7.5 mg(用0.75%布比卡因+生理鹽水稀釋而成),注藥速度為0.1 mL/s,硬膜外置入導(dǎo)管備用,注藥后5～10 min鐘用針刺法測(cè)試病者感覺阻滯平面,根據(jù)手術(shù)要求,若平面未達(dá)T10,硬膜外追加2%利多卡因2～5 mL,術(shù)中持續(xù)面罩吸氧,監(jiān)測(cè) ECG、SPO2、Hr、BP,根據(jù)循環(huán)指標(biāo)及失血情況補(bǔ)充晶、膠體溶液及濃縮紅細(xì)胞,MAP下降達(dá)基礎(chǔ)值30%時(shí),靜注麻黃素5～10 mg,當(dāng)Hr低于60次/min時(shí)靜注阿托品0.1～0.25 mg,如感覺阻滯平面已達(dá)T10,患者仍訴疼痛,則靜注芬太尼0.05～0.1 mg,咪唑安定1～2 mg。

1.2 方法

分別于麻醉前(T0,基礎(chǔ)值),給藥后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、1 h(T6)、2 h(T7)、術(shù)畢(T8)記錄 MAP、心率及血氧飽和度;記錄術(shù)中出入量,給藥后5～10 min用針刺法測(cè)定患者最高鎮(zhèn)痛平面,用改良Bromage評(píng)分法測(cè)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度。Bromage改良法:0分,無運(yùn)動(dòng)阻滯(髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲);1分,不能做直腿抬起(僅能屈膝、踝關(guān)節(jié));2分,不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節(jié));3分,不能屈踝關(guān)節(jié)(兩個(gè)關(guān)節(jié)均不能屈)。記錄術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2組間年齡、性別、體重、ASA構(gòu)成比,手術(shù)時(shí)間及術(shù)中液體出入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與T0比較,A組、B組MAP在T1～T8均降低(P<0.05),2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPO2在T1～T8時(shí)升高(P<0.05),Hr組間及組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

5～10 min感覺阻滯平面比較,A組較B組阻滯平面高(P<0.05),改良Bromge評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間A組較B組明顯縮短(P<0.05),術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均為零,見表2。

表1 2組患者圍術(shù)期MAP、Hr、SPO2的比較

表2 2組患者麻醉效果、Bromge評(píng)分、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率

3 討 論

CSEA在老年患者的臨床應(yīng)用目前已較為廣泛,優(yōu)點(diǎn)為麻醉用量小、并發(fā)癥少、效果確切、呼吸循環(huán)干擾小。

布比卡因是目前臨床上用于腰麻的最常用局麻藥,其麻醉作用可靠,布比卡因用于腰麻后感覺阻滯平面與藥物的劑量、藥物容量、CSF湍流及局麻藥的比重等因素有關(guān),注入藥物的容量越大,藥物在CSF中擴(kuò)散越廣[2]。Labaiue等[3]比較了0.125%和0.5%布比卡因CSA用于骨科手術(shù)老年患者的血液動(dòng)力改變和麻醉效果,認(rèn)為0.125%布比卡因不但可提供滿意的麻醉效果,而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微,老年人仰臥時(shí)重比重布比卡因CSA麻醉后MAP降低嚴(yán)重,而輕比重液或等比重液對(duì)循環(huán)影響較輕[4];等比重液的優(yōu)點(diǎn)在于藥液在CSF中擴(kuò)散受患者體位影響小,麻醉平面可以預(yù)測(cè),加大藥量,其延長麻醉時(shí)間的作用大于對(duì)麻醉平面的影響[2];本研究采用布比卡因等比液腰麻,觀察到除了腰麻固有的麻醉起效快,運(yùn)動(dòng)阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)外,感覺阻滯平面一般不超過T10,麻醉后不會(huì)因體位改變引起麻醉平面過廣,循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微,并發(fā)癥少,相同劑量0.375%布比卡因等比重液較0.5%布比卡因等比重液更能獲取滿意的麻醉效果。雖然2組患者M(jìn)AP較術(shù)前有所下降,但大多數(shù)患者下降不會(huì)超過基礎(chǔ)值的20%,經(jīng)過補(bǔ)液治療,血壓維持穩(wěn)定,不需要用升壓藥,極少數(shù)患者術(shù)中應(yīng)用骨水泥后血壓下降明顯,經(jīng)補(bǔ)液、麻黃素5～10 mg靜脈注射后都能糾正,經(jīng)吸氧SPO2較術(shù)前升高,HR平穩(wěn)。

[1]劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:852.

[2]王俊平.臨床麻醉手冊(cè)[M].第5版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:194.

[3]LabaLLe T,Benhamod D,Westermann J.Hemodynamic effects of conti-muous spinal anesthesia:a comparative study bentueen cow and high doses of bapivacaine[J].Reg Anesth,1992,17:193.

[4]Ven GesseL E F,Forster A,Schueizer A,et aL.comparison of hypobaric,hyperbaric,and isobaric soLutions of bapivacaine daring continuous spinaL anesthesia Anesth[J].AnaLg,1991,72:779.