郭雪婭，劉尚武，白鋒

1 臨床資料

例1男性，52歲。因暈厥住院。心電圖顯示:P波與QRS波群無關(guān)，心房率85次/分。心室率緩慢勻齊，心室率46次/分，其QRS波時(shí)限形態(tài)正常。心電圖診斷:竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB)，交界區(qū)逸搏心律。于入院當(dāng)日行永久心臟起搏器植入(SD303)。術(shù)中，在調(diào)整心室起搏導(dǎo)線時(shí)出現(xiàn)室性早搏及室性心動(dòng)過速(圖1):R1-3為右心室心尖部圖形，其后連續(xù)數(shù)個(gè)P波后無QRS波群發(fā)生心室停搏達(dá)15 s。立即起搏心室。例2男性，67歲。因暈厥住院。入院前24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴長RR約5 s。入院心電圖為竇性心律，心率70次/分，完全性右束支阻滯，左后分支阻滯，PR間期0.32 s?？紤]為三分支阻滯即完右+左后+Ⅰ°AVB(或Ⅰ°左前阻滯)。于入院當(dāng)日行起搏器植入(SD303)。術(shù)中，在調(diào)整心室導(dǎo)線中發(fā)生心室停搏(圖2):R1前有固定 P波，PR 0.14 s，為竇性下傳。R2為室性早搏，右心室心尖部圖形。在R3之ST段上可見一個(gè)小波，在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上直立，提前出現(xiàn)，考慮為房性早搏(P')未下傳，立即起搏心室。例3男性，73歲，因暈厥住院。入院后心電圖為竇性心律，左前分支阻滯。行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并行床旁心電監(jiān)護(hù)。于當(dāng)日晚發(fā)現(xiàn)其心電圖有長RR間歇，但未發(fā)生暈厥。立即床旁用氣囊漂浮起搏導(dǎo)線行臨時(shí)起搏器植入。后回放動(dòng)態(tài)心電圖(圖3):有陣發(fā)性Ⅲ°AVB，心房率100次/分，交界性逸搏心律44次/分，R2為室性早搏，右心室流出道圖形，其后出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個(gè)P波不能下傳心室停搏達(dá)10 s。該患者次日植入起搏器(SD303)。

圖1 例1患者行永久起搏器植入術(shù)中發(fā)生心室停搏圖2 例2患者行永久起搏器植入術(shù)中發(fā)生心室停搏圖3 例3患者行臨時(shí)起搏器植入時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

2 討論

心源性暈厥是由于心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生，最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征。主要原因?yàn)樾氖彝２隆榉乐蛊浒l(fā)生，一旦出現(xiàn)Ⅲ°AVB或心室停搏，下一級起搏點(diǎn)即逸搏取而代之，形成保護(hù)性逸搏心律。以上3例，心電圖均有Ⅲ°AVB或有三分支阻滯，當(dāng)發(fā)生室性早搏后出現(xiàn)了數(shù)秒的陣發(fā)性房室阻滯及心室停搏，逸搏不能及時(shí)出現(xiàn)?？紤]室性早搏抑制了逸搏形成。室性早搏隱匿傳導(dǎo)至房室結(jié)抑制了交界區(qū)逸搏的發(fā)放，或在心室抑制了室性逸搏的形成，故發(fā)生心室停搏。但臨床上Ⅲ°AVB的患者不一定都發(fā)生暈厥，考慮和本身心臟情況有關(guān)。因此，以上病例分析提示，Ⅲ°AVB發(fā)生心室停搏，可能與室性早搏對房室結(jié)及其以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)和潛在起搏點(diǎn)均有抑制作用，這種情況多發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病如冠心病或心肌炎的患者。