韓崇悅，楊 麗

目前，糖尿病已成為我國(guó)繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，糖尿病治療已由單純的藥物治療發(fā)展到綜合防治、社區(qū)治療督導(dǎo)和自我護(hù)理的綜合形式。為了尋求有效的社區(qū)治療措施，提高糖尿病患者的知識(shí)知曉率、遵醫(yī)率和控制率，使患者具有良好的遵醫(yī)行為，提高臨床療效，減少并發(fā)癥，我院藥劑科開展社區(qū)糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)的研究，探索在社區(qū)開展臨床藥學(xué)服務(wù)的模式，指導(dǎo)和監(jiān)督患者合理用藥。

1 對(duì)社區(qū)糖尿病患者開展藥學(xué)服務(wù)研究的必要性

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，近50%的患者對(duì)糖尿病的基本知識(shí)缺乏了解，如有關(guān)飲食控制的目的［2］、使用胰島素和降糖藥的方法及如何預(yù)防低血糖的發(fā)生等;超過(guò)一半的糖尿病患者不知運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施及注意事項(xiàng)，未掌握尿糖、血糖的檢測(cè)方法及注意事項(xiàng)［3］;另有1/3的患者不能遵照醫(yī)囑用藥，70%的患者自我管理能力較弱。另一研究發(fā)現(xiàn)［4］，糖尿病患者中有80%不能正確地進(jìn)行胰島素治療，73%不遵從飲食指導(dǎo)，45%不定期查血糖。

此外，調(diào)查顯示［1］，有74.3%的糖尿病患者希望了解自身所患的疾病、治療效果和可能發(fā)生的變化;56.2%的患者希望得到去除疾病誘因、預(yù)防并發(fā)癥方面的幫助;69.52%的患者愿意獲得飲食和運(yùn)動(dòng)的詳細(xì)教育資料。糖尿病患者健康知識(shí)缺乏及強(qiáng)烈的健康獲得信念，使得社區(qū)糖尿病健康教育勢(shì)在必行。早在1989年，第42屆世界衛(wèi)生大會(huì)要求各成員國(guó)重視糖尿病的防治［5］;1995年世界糖尿病日的主題就是糖尿病教育，而1996年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟已將糖尿病教育列為糖尿病五項(xiàng)基本治療措施之一［6］。

糖尿病控制不良可引起多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致殘疾和威脅生命，這是目前大力開展糖尿病健康教育的主要原因。所謂糖尿病健康教育，就是指向糖尿病患者傳授糖尿病知識(shí)和控制病情的技巧，以及培養(yǎng)他們對(duì)待病情的正確態(tài)度和行為，使他們得到良好的代謝控制及獲得滿意的生活質(zhì)量［7］。可見(jiàn)，糖尿病健康教育是非藥物治療和藥物治療的基礎(chǔ)與必要條件。由于糖尿病是終身性疾病，所以將糖尿病的健康教育從醫(yī)院延伸到社區(qū)，是降低發(fā)病率、減少并發(fā)癥、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要舉措。社區(qū)糖尿病健康教育對(duì)象不但包括一般人群、糖尿病患者及家屬，還包括社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。

為此，我院藥劑科開展社區(qū)糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)研究，在社區(qū)開展糖尿病系列健康講座，為社區(qū)提供藥學(xué)服務(wù)，使糖尿病患者掌握糖尿病防治的基礎(chǔ)知識(shí)，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，提高生命及生活質(zhì)量，促進(jìn)健康。藥學(xué)服務(wù)的意義在于幫助患者控制血糖，防止代謝紊亂，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

2 研究方法——藥學(xué)服務(wù)模式的探索

2.1 社區(qū)醫(yī)院窗口藥學(xué)服務(wù)模式探索 我院在西三旗育新小區(qū)開設(shè)門診部，一方面將醫(yī)療服務(wù)送進(jìn)社區(qū)，解決社區(qū)患者就醫(yī)難問(wèn)題;另一方面，也是醫(yī)院臨床藥師開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)窗口，醫(yī)院藥師直接面對(duì)患者，提供合理用藥服務(wù)。

2.1.1 合理選擇藥物 根據(jù)患者疾病狀況和自身特點(diǎn)，為患者提供選擇藥物的合理建議。

首先，應(yīng)明確患者的糖尿病類型，根據(jù)具體病情選擇合適藥物，如口服降糖藥，主要適用于在飲食治療和體力活動(dòng)基礎(chǔ)上的2型糖尿病患者。正在用胰島素治療的1型糖尿病患者，也可聯(lián)合使用部分口服降糖藥治療。

目前，我國(guó)臨床使用的口服降糖藥主要有5大類:①磺脲類降糖藥(胰島素分泌刺激劑):適用于2型糖尿病，且具有一定的胰島素分泌功能、經(jīng)過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)療法血糖未控制、血糖(尤其是空腹)較高、非肥胖者;②格列奈類(非磺脲類胰島素分泌刺激劑):適應(yīng)證同磺脲類，也用于磺脲類藥物失效的2型糖尿病患者;③雙胍類:適用于2型糖尿病，肥胖或超重者，兒童及青少年患者，食欲明顯增強(qiáng)者;④噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑):適用于2型糖尿病，具有明顯胰島素抵抗證據(jù)及伴有多囊卵巢綜合征者;⑤α-糖苷酶抑制劑:適用于2型糖尿病，及空腹血糖不高而餐后血糖升高者［8］。

另外，胰島素治療主要適用于1型糖尿病、2型糖尿病中口服藥治療無(wú)效者，急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，手術(shù)、感染、外傷等應(yīng)激情況，伴有結(jié)核病等的嚴(yán)重疾病，肝腎功能衰竭，妊娠糖尿病，以及繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除、腎上腺皮質(zhì)激素增多癥、慢性鈣化性胰腺炎等)。

2.1.2 指導(dǎo)正確使用口服降糖藥 為了長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制血糖，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，糖尿病患者應(yīng)具有良好的遵醫(yī)行為，藥師也應(yīng)協(xié)助醫(yī)師，指導(dǎo)患者正確服藥。

社區(qū)糖尿病患者以老年居多，常合并其他疾病，在使用降糖藥的同時(shí)需要為患者考慮更多因素，指導(dǎo)其正確使用藥品。

對(duì)于降糖藥，服藥時(shí)間對(duì)于血糖的控制與穩(wěn)定尤為重要，因此，在調(diào)配口服降糖藥時(shí)，應(yīng)對(duì)患者特別交代服藥時(shí)間，以保證藥物療效的正常發(fā)揮，避免低血糖或高血糖的發(fā)生。如:磺脲類降糖藥應(yīng)餐前半小時(shí)服用;格列奈類降糖藥應(yīng)進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥，餐前即刻服用;雙胍類降糖藥宜餐前半小時(shí)服用，但有胃腸道反應(yīng)者可改為餐中或餐后服用;噻唑烷二酮類降糖藥，服藥時(shí)間可以靈活掌握，但應(yīng)相對(duì)固定，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)通常用藥2～4周后方能起效;α-糖苷酶抑制劑類降糖藥需與第一口飯同時(shí)服用或餐前即刻嚼服。

對(duì)于一些細(xì)節(jié)，藥師也應(yīng)特別提醒患者，如:磺脲類降糖藥應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用;對(duì)伴有腎功損害的患者，應(yīng)該服用格列喹酮;磺脲類降糖藥作用強(qiáng)，低血糖是最嚴(yán)重的副作用，老年患者更應(yīng)警惕;雙胍類及α-糖苷酶抑制劑都有胃腸道反應(yīng)，患者可能有一個(gè)耐受的過(guò)程，若無(wú)法耐受，應(yīng)調(diào)整治療方案;用藥劑量不應(yīng)超過(guò)極量，不建議3種及3種以上的口服降糖藥合用來(lái)控制病情。

在日常調(diào)劑工作中，對(duì)于新診患者，藥師應(yīng)給予更多的關(guān)注，盡量詳細(xì)了解其病情，以便幫助判斷藥物選擇的準(zhǔn)確性，正確使用降糖藥，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.3 指導(dǎo)正確使用胰島素 與口服降糖藥相比，注射胰島素操作相對(duì)復(fù)雜，且注射時(shí)的疼痛使得糖尿病患者往往很不愿意接受胰島素治療，這就需要藥學(xué)人員配合醫(yī)生、護(hù)士，積極對(duì)患者進(jìn)行教育和宣傳，打消胰島素的使用顧慮。

首先，應(yīng)告知糖尿病患者注射胰島素是病情需要，注射一段時(shí)間后不會(huì)上癮，待病情控制好時(shí)可以減量，甚至停用;還應(yīng)讓患者了解及早使用胰島素有益于保護(hù)體內(nèi)尚存的胰島功能，有助于防止病情的進(jìn)展［9］;應(yīng)指導(dǎo)糖尿病患者正確掌握注射胰島素和保存胰島素的方法;對(duì)于老年患者尤其要叮囑胰島素用量的準(zhǔn)確性，應(yīng)遵醫(yī)囑，定期監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，特別關(guān)注凌晨低血糖的發(fā)生，以免威脅生命安全。

2.2 社區(qū)系列專題講座藥學(xué)服務(wù)模式探索 醫(yī)院藥師在社區(qū)開展針對(duì)糖尿病患者的系列健康教育講座，可使患者掌握較為系統(tǒng)的知識(shí)，提高自我監(jiān)護(hù)能力與生活質(zhì)量，消除錯(cuò)誤觀念和治療誤區(qū)，調(diào)動(dòng)患者治療的積極性。

我院藥師針對(duì)糖尿病患者特點(diǎn)，通過(guò)專題講座服務(wù)模式對(duì)患者疾病控制與療效影響進(jìn)行研究。系列健康教育講座共分4個(gè)部分，包括糖尿病概論、口服降糖藥的治療、正確認(rèn)識(shí)胰島素及糖尿病患者的自我監(jiān)測(cè)。每次活動(dòng)均為患者準(zhǔn)備了多種宣傳資料，包括糖尿病常識(shí)介紹、醫(yī)院現(xiàn)有降糖藥品種介紹、飲食和鍛煉小竅門等。

講座過(guò)程中，藥師與患者可以面對(duì)面地交流，藥師解答患者提出的問(wèn)題，及時(shí)了解患者用藥情況，使用藥更安全有效。系列講座為藥師與患者溝通提供了渠道，為患者之間交流提供了平臺(tái)。

在系列講座前后，我院藥師針對(duì)參與活動(dòng)的糖尿病患者及其家屬，進(jìn)行與糖尿病相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，以便考察藥學(xué)服務(wù)的效果。

3 結(jié)果

我院藥師在育新小區(qū)舉辦了4次系列健康教育講座，先后共有90多人次參加，其中20人全程參與。講座過(guò)程中共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷22份，有效回收率73.3%。

參加健康教育講座的人員均通過(guò)我院的通知自主加入，均為離退休老年患者。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，填寫調(diào)查問(wèn)卷的人員均為糖尿病患者，其中男10人，女12人;大專以上學(xué)歷14人，高中學(xué)歷4人，初中學(xué)歷1人，小學(xué)水平3人;血糖控制好(空腹血糖＜7.1 mmol/L)7人，控制一般(空腹血糖7.1～7.8 mmol/L)6人，控制差(空腹血糖＞7.8 mmol/L)9人;只患有糖尿病4人，伴有其他并發(fā)癥18人;長(zhǎng)期堅(jiān)持健康飲食14人，不能堅(jiān)持8人。全部患者不吸煙;保證適宜活動(dòng)及鍛煉20人;不用藥物，靠飲食控制3人，服用口服降糖藥8人，注射胰島素5人，胰島素與口服藥聯(lián)合使用6人;能定期監(jiān)測(cè)血糖20人。比例見(jiàn)圖1。

圖1 調(diào)查結(jié)果比例圖

調(diào)查問(wèn)卷中特別設(shè)置了獲得糖尿病知識(shí)的途徑，以了解患者目前真實(shí)情況，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者獲得糖尿病知識(shí)的途徑(合計(jì)37人次)

系列講座之后，患者反饋很好，很多人索要發(fā)放的知識(shí)材料和授課講義，并一再表示課講的好，通俗易懂，對(duì)他們真正有所幫助。結(jié)果顯示，患者對(duì)系列講座的滿意度很高(＞90%)。

4 討論

4.1 在社區(qū)醫(yī)院窗口藥學(xué)服務(wù)中，醫(yī)院藥師應(yīng)對(duì)患者做用藥指導(dǎo)，使患者明確掌握藥物的選擇、使用方法及劑量，提高患者對(duì)醫(yī)囑的依從性，使患者較好地控制血糖。

4.2 系列健康講座過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者非常需要普及糖尿病的基本知識(shí)，雖然參加活動(dòng)的患者文化水平普遍較高，但是血糖控制差者所占的比例也很高，主要原因是大家對(duì)糖尿病知識(shí)不太了解，存在很多誤區(qū)。很多患者(包括家屬)，雖然對(duì)每次檢查項(xiàng)目和結(jié)果都有記錄，但是對(duì)這種普及化的教育及指導(dǎo)接觸很少。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的健康教育不夠深入，患者獲得知識(shí)的途徑多為宣傳資料，提示我們?cè)谧鼋】到逃v座的同時(shí)，應(yīng)采取豐富多彩的教育形式，如宣傳材料、板報(bào)、照片、圖片、幻燈、音像教材、實(shí)際操作演示等，將其與專題講座結(jié)合起來(lái)，可以使所有的受教育者在理解基礎(chǔ)上強(qiáng)化記憶，達(dá)到事半功倍的效果。

4.3 通過(guò)對(duì)社區(qū)糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)方法和效果的探索，提示藥學(xué)服務(wù)對(duì)于改善患者的用藥依從性和控制血糖有很大的幫助，我院將更加深入開展這項(xiàng)工作，如給糖尿病患者建立健康檔案，跟蹤干預(yù)全程治療及日常保健，組織糖尿病患者到內(nèi)分泌病房參觀，以便對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的危害有感性的認(rèn)識(shí)。我院還將投入到一級(jí)預(yù)防工作中，讓糖尿病的易發(fā)人群及更多群眾了解糖尿病，重視預(yù)防，為節(jié)約衛(wèi)生資源、提高群眾的身體素質(zhì)而不斷努力，為真正實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。

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