朱琳

(簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科 四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核桿菌直接累及胸膜,胸膜表面有纖維素性滲出,繼而出現(xiàn)漿液性滲出,胸腔積液會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn)。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜,可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚,嚴(yán)重影響肺功能,故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液[1]。2005年1月至2010年12月期間,我科對(duì)住院治療的結(jié)核性胸腔積液患者在傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上分別采用傳統(tǒng)護(hù)理下的常規(guī)胸腔穿刺術(shù)、采用科學(xué)的護(hù)理干預(yù)的置管引流術(shù),其治療方式和效果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 2組患者一般資料比較(例）

表2 2組療效對(duì)比[例(%)]

表3 患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較[例(%)]

96例患者,男64例,女32例,年齡16～48歲,平均年齡37.52歲,均具有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀并伴有不同程度的胸悶、呼吸困難的臨床表現(xiàn),輔助檢查:胸片檢查有胸腔積液征象,肺組織不同程度壓縮,結(jié)合B超確定積液量均達(dá)中等及以上;結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(PPD)均為陽(yáng)性,胸膜活組織檢查呈結(jié)核改變。96例行結(jié)核性胸腔積液患者隨機(jī)分成干預(yù)組50例,對(duì)照組46例,2組患者在年齡構(gòu)成、疾病等方面比較(表1),差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)科治療 2組患者均接受早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核藥物治療,異煙肼0.3g、利福平0.45g晨起頓服,鏈霉素0.75g肌內(nèi)注射,每日1次,鏈霉素用藥1～2個(gè)月后改為每周2次,以不引起毒性反應(yīng)為前提適當(dāng)延長(zhǎng)其療程。在有效抗結(jié)核藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用糖皮質(zhì)激素藥物強(qiáng)的松15～30mg/d,分3次口服,療程4～6周,待癥狀消失,胸液減少,可逐漸減量至停藥[2]。

1.2.2 胸腔穿刺治療 對(duì)照組采取傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù):每周抽水2～3次,直到積液甚少,不易抽出為止,每次抽液一般不超過(guò)1000mL。干預(yù)組采取置管引流術(shù):B超定位選好穿刺點(diǎn),患者取坐位或半臥位,常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者戴滅菌手套,鋪洞巾,局部注射利多卡因局麻浸潤(rùn)麻醉直達(dá)胸膜,選好穿刺點(diǎn),用深靜脈穿刺針垂直胸壁緩慢進(jìn)針,有突破感空針管回抽見(jiàn)胸水,即停止推進(jìn),用左手固定穿刺針,快速置入帶導(dǎo)絲的留置管,使其在胸腔保留5～10cm,然后退出金屬導(dǎo)絲,將硅膠管接口與引流袋相連,將硅膠管側(cè)翼縫于皮膚,用3M敷貼固定,末端接一次性負(fù)壓引流瓶固定于床旁[3]。

1.2.3 護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組采取傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施;干預(yù)組采取改良的科學(xué)護(hù)理干預(yù)方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SAS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 改良的護(hù)理干預(yù)措施

2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

(1)向患者介紹胸腔積液置管引流的重要性、目的、原理、方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,關(guān)心安慰患者,介紹手術(shù)醫(yī)師成功實(shí)施該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),減少患者對(duì)疾病和手術(shù)等的擔(dān)心,使其積極面對(duì)和配合。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:了解患者穿刺點(diǎn)部位是否有皮膚感染、凝血情況、血常規(guī)等,如果存在術(shù)前積極給予處理,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生;積極完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查;囑患者術(shù)前沐浴、清潔皮膚,排空大小便。(3)心理護(hù)理,責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的心理狀態(tài),針對(duì)性的給予疏導(dǎo)和干預(yù),積極與患者溝通,給予患者關(guān)心和鼓勵(lì),取得患者的信任,建立良好的護(hù)患關(guān)系,尊重患者,緩解恐懼心理,使之能積極配合手術(shù)。(4)操作前嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整個(gè)裝置是否密封,引流管及廣口瓶有無(wú)裂縫,以避免發(fā)生漏氣或滑脫。(5)創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境,室內(nèi)保持安靜、靜潔、空氣新鮮和溫濕度適宜等,一般溫度24～28℃,相對(duì)濕度60%～75%,床旁備好吸氧裝置及急救設(shè)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù)

(1)安置體位:協(xié)助患者反坐于靠背椅上,兩前臂平置于椅背上緣,前額伏于前臂上,不能下床者可取半臥位,患側(cè)前臂上舉抱于枕部。(2)心理護(hù)理:責(zé)任護(hù)士要熱情接待患者,態(tài)度和藹,減少緊張、焦慮和恐懼程度;另外,囑患者穿刺針進(jìn)入胸腔后不能大聲說(shuō)話和劇烈咳嗽,確需咳嗽時(shí)要及時(shí)示意,以便穿刺針能及時(shí)退出胸膜腔。(3)疼痛護(hù)理:術(shù)中患者感覺(jué)到疼痛,護(hù)士要及時(shí)給予干預(yù),如果是由于麻醉劑量不足所導(dǎo)致,要追加麻藥量。(4)穿刺置管時(shí)密切注意患者生命體征變化,注意觀察患者的面色和表情,如發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶、刺激性咳嗽甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,停止穿刺,配合醫(yī)生做好搶救工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

(1)密切觀察患者呼吸困難改善程度,監(jiān)測(cè)患者的生命體征,密切注意是否并發(fā)有氣胸、血胸等。(2)導(dǎo)管應(yīng)妥善固定,并囑咐患者的活動(dòng)度不應(yīng)太大,以免導(dǎo)管脫落,保持引流管通暢,手術(shù)后要經(jīng)常擠壓排液管,一般情況下,每30分鐘擠壓1次,以免管口被血凝塊或纖維素樣物質(zhì)堵塞,每日更換引流瓶1～2次(根據(jù)引流液情況而定),并觀察負(fù)壓的大小和波動(dòng),了解肺膨脹的情況。(3)經(jīng)常巡視病房,觀察引流情況,引流出液體時(shí),注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色,并作記錄[4]。(4)每1～2天更換3M敷貼,觀察進(jìn)針處皮膚有無(wú)紅腫及分泌物,用5%的PVP碘消毒進(jìn)針處,然后用75%的酒精脫碘,待局部皮膚干燥后再貼3M敷貼。嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離,常規(guī)應(yīng)用抗生素,以防繼發(fā)感染,引流袋不能高于引流口,以防逆行感染。(5)無(wú)胸水引出時(shí),可夾管觀察,經(jīng)B超確認(rèn)胸水消失后可拔管,拔管后用敷貼或無(wú)菌紗布覆蓋[5]。(6)給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的飲食,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理,防止護(hù)理并發(fā)癥。

3 結(jié)果

(1)2組患者胸水吸收平均時(shí)間、半年后氣胸及胸膜增厚的發(fā)生率比較,見(jiàn)表2。

(2)2組患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較,見(jiàn)表3。

(3)綜上分析,2組患者采取不同的治療方式及護(hù)理干預(yù)方式,患者的預(yù)后以及滿意度存在差異,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),干預(yù)組的護(hù)理方式更優(yōu)越。

4 討論

傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液是通過(guò)反復(fù)操作來(lái)抽取胸腔積液,每周抽水2～3次,直到積液甚少,不易抽出為止,每次抽液一般不超過(guò)1000mL,這樣會(huì)導(dǎo)致胸膜的多次損傷,氣胸、胸膜休克等并發(fā)癥發(fā)生率增加,而且反復(fù)多次穿刺不僅給患者帶來(lái)軀體上的痛苦,還會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān),增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。與之相比,置管引流治療結(jié)核性胸腔積液具有創(chuàng)傷小,穿刺一次成功,引流徹底,可迅速排出大量纖維蛋白,改善胸悶、中毒等癥狀,避免包裹性積液的形成,不易形成胸膜增厚,同時(shí)也可以減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生和感染的機(jī)會(huì)等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上日益得到應(yīng)用,容易被患者接受[6]。同時(shí)實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)會(huì)大大提高臨床治愈率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李月梅,任育麟.230例結(jié)核性胸膜炎臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,2003,25(5):315.

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[3]張敦華,胡福定.實(shí)用胸膜疾病學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:60.

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[5]陳蕊葉.結(jié)核性胸腔積液胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2007,12(9):1028.

[6]魏長(zhǎng)春,劉彥彥,董秋蘭,等.大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國(guó)防癆雜志,200224(2):26。