李慶生

（昆明醫(yī)學(xué)院，云南 650500）

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著喘促、短氣并腦室擴(kuò)大治驗(yàn)評析

李慶生

（昆明醫(yī)學(xué)院，云南 650500）

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥；喘促；方顱

患者，男，漢族，5歲半，現(xiàn)居昆明。其母及家人陪診。

1 診治概要

初診。就診時(shí)，一群人陪同一個(gè)神色黯淡、氣喘難耐、步履緩慢的肥胖患兒走入診室。

其母陪敘：該患兒頭痛、臉色蒼白而后發(fā)紫、乏力半年余；經(jīng)某兒童醫(yī)院住院治療，有改善，但未明顯減緩；現(xiàn)仍頭痛、氣促、胸悶。

患兒自訴：身體不好過，頭痛，胸悶。

細(xì)詢病史：其母為昆明人，25歲妊娠，身體健康。妊娠期間，因腰椎間盤突出癥而較長時(shí)間保胎治療。超過預(yù)產(chǎn)期，經(jīng)剖腹產(chǎn)分娩該男孩；分娩過程無異常情況。其出生后人工哺乳（奶粉為主）；3歲時(shí)返回昆明居住至今。半年前因頭痛、面色蒼白到某醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療。入院診斷為：1）貧血原因待查。2）腦積水。住院1個(gè)月后出院，出院診斷為：1）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。2）重度貧血。3）小兒偏頭痛。4）腦室擴(kuò)大。血常規(guī)：白細(xì)胞增高明顯，血小板、血紅蛋白減少明顯。

該患兒家族中，此前無人患此類病癥。

診察得知：患兒身高約1.1m，形體肥胖，腹部前凸，四肢粗壯，行走步履正常但較緩慢；智力發(fā)育基本正常，對答正確，表述及言語清晰。半年前因病住院治療時(shí)服用激素（潑尼松）至今，已半年余；頭顱較大，顱骨較方，輪廓明顯，頭頂較平；臉面較大，面頰腫脹，雙腮以上皮膚臌脹，皮色黑紅紫晦暗；煩躁，夜寐不安；唇紫，氣短難續(xù)，乏力，胸悶；鼻塞，呼吸不暢，喘促，微咳，痰白有泡沫；心中灼熱，手足心熱，汗出；舌淡紅偏暗，苔薄白微膩，脈沉細(xì)。

分析：此病較為特殊且罕見，其成因復(fù)雜，其母妊娠期長時(shí)間保胎治療、剖腹產(chǎn)出生、生后人工哺乳（奶粉為主）等，都可能與目前的病況有關(guān)。但是，目前已很難準(zhǔn)確判斷何因造成此病。此時(shí)之狀，除其原病癥較為復(fù)雜外，較長時(shí)間使用大量激素，也為其主要原因。

診斷：病屬喘促（特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥）、短氣并方顱（腦室擴(kuò)大），證為肺脾俱虛、氣血不足、痰瘀互結(jié)胸中。

治則：補(bǔ)益脾肺，調(diào)補(bǔ)氣血，活血破瘀，滌痰化濕，宣肺利水。

方藥：取瀉白散、薤白飲、補(bǔ)中湯合用之意，加活血破瘀、滌痰滲濕、寬胸理氣之品。

桑白皮10g，魚腥草8g，葶藶子10g，浙貝母9g，白芥子 9 g，萊菔子 8 g，薤白 10 g，栝樓 6 g，黃芪12 g，蘇條參 12 g，桔梗 6 g，炙升麻 4 g，茯苓 15 g，半夏 6 g，金錢草 10 g，防風(fēng) 12 g，藁本 9 g，白芷 8 g，天麻 12 g，丹參 16 g，枸杞子 10 g，莪術(shù) 5 g，三棱 6 g，焦黃柏 8 g，檳榔 9 g，連翹 12 g，炒知母 8 g，生甘草4 g。

先服4劑，1周后再診。

1周后，二診。

患兒自如地走入診室，僅其母陪同。

患兒自訴：沒什么不正常的，一切都好。

診察得知：其面色轉(zhuǎn)紅潤，已無晦暗或色黑之像；水腫明顯消除，臉形漸正常，面色現(xiàn)紅潤；喘促明顯減緩，已無明顯咳喘，咯出之痰量仍中等，痰色為淡紅黃色；行走輕松，步履已無拖緩之象。

分析：上方已起效，長時(shí)間使用激素后的不良反應(yīng)明顯減緩?！疤匕l(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”已有改善，痰液由初始時(shí)的白色，漸出現(xiàn)微黃紅色，應(yīng)為沉著于肺部的含鐵血黃素漸被肺部吸收而隨痰液排出體外，為佳兆。故，當(dāng)續(xù)守上方治之。

方藥：守上方，加重滌痰排痰之藥量，加皂角刺10 g，白鮮皮 8 g。

續(xù)服4付，1周后再診。

再1周后，三診。

自訴：全身明顯好過，沒有什么特別的不舒服，只是感到有時(shí)微惡心，但無嘔吐。

診察得知：其病容明顯改善，已無典型的痛苦性病容。行走正常，面色紅潤，臉形胖但正常，已無喘促；咯出之痰量仍中等，痰色仍為淡紅黃色。

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據(jù)患者家屬提供的2 d前化驗(yàn)單，血常規(guī)改善明顯：白細(xì)胞在正常值范圍內(nèi)微偏高，血小板、血紅蛋白數(shù)量增多。

舌淡紅微暗，苔薄白，脈弦細(xì)。

分析：上方起效已明顯。在頭痛已消之時(shí)，自身感覺漸敏感，故感到有時(shí)微惡心，但無嘔吐。此為其腦室大，顱內(nèi)壓力仍偏高之表現(xiàn)。在顱內(nèi)壓力較高時(shí)，其表現(xiàn)為頭痛。此時(shí)，顱內(nèi)壓力雖減緩但仍偏高，故頭痛已消，卻仍感微惡心。此類表現(xiàn)，均為“無形之痰”作祟而致。續(xù)守前方，略作調(diào)整治之。

方藥：守上方，加蘇梗8 g，藿香10 g，止嘔惡；連翹由10 g增至15 g，以減顱內(nèi)壓。

續(xù)服4劑，1周后再診。

又1周后，四診。

自訴：全身都好，惡心已明顯減輕，要特別注意時(shí)才會出現(xiàn)；痰色由黃紅色轉(zhuǎn)為白色，已有3 d未咯痰，胸部已無特殊感覺。

診察：其面容已恢復(fù)正常，膚色黃紅而潤，雙顴骨至腮部皮膚微紅，呼吸正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

分析：上方已明顯獲效。上診時(shí)的頭痛已消，今天惡心明顯減輕，說明顱內(nèi)之壓力趨于正常。

咳嗽，痰液由白色轉(zhuǎn)為微黃紅色，表明肺部沉著之含鐵血黃素漸被肺部吸收而隨痰液排出體外；近日痰色由黃紅色轉(zhuǎn)為白色，且已3日未咯痰，胸部已無特殊感覺，說明含鐵血黃素已經(jīng)基本被吸收而排出體外。故，當(dāng)續(xù)守上方治之。

方藥：守上方，去藿香、三棱、魚腥草、天麻。

續(xù)服4劑，可視情再診。

再又1周后，隨訪追蹤：未再出現(xiàn)咳嗽、咯痰，已無惡心等癥；身體無不適。其母言：感覺其頭形變小了一些。醫(yī)者診察得知：其頭顱周徑明顯縮小約1～1.5 cm，輪廓由方變圓；面容正常，面部皮膚已無腫脹感，臉面已無明顯胖大感，膚色黃紅而潤；腹部前凸明顯改善。

再又2周后，隨訪追蹤：患兒面容開朗，活動(dòng)自如有力，在座椅和其母身邊上下靈活自如跑動(dòng)、玩耍。

2 評析

該患兒病例特殊，為醫(yī)者首次碰到。

該患兒之喘促，應(yīng)是由于“特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著（癥）”所致。含鐵血黃素沉著于肺部，影響肺部的氣體交換，血氧飽和濃度下降，機(jī)體缺血缺氧，肺主氣、司呼吸的功能受損，肺臟不能“朝百脈”，遂出現(xiàn)頭痛、煩躁，面色黑紅紫晦暗、顏面水腫，呼吸不暢、喘促、胸悶等癥。治療本病之關(guān)鍵，在于促進(jìn)肺部含鐵血黃素的吸收與排除。從中醫(yī)辨證的角度看，據(jù)該患兒的臨床表現(xiàn)，其“特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”的病機(jī)，主要應(yīng)為“痰瘀互結(jié)”，尚有其他復(fù)雜的病因病機(jī)關(guān)系。

方顱（腦積水或腦室擴(kuò)大），按中醫(yī)理論，多為腎精不足、脾胃虛弱所致，即先天、后天之本俱虛。

該患者可能病起于先天腎精不足，再由后天失調(diào)所致。治當(dāng)先后天同治，但此時(shí)為后天失調(diào)更為急為重，特以“補(bǔ)益脾肺，調(diào)補(bǔ)氣血，活血破瘀，滌痰化濕，宣肺利水”諸法，重在調(diào)后天。

該患者同時(shí)出現(xiàn)“有形之痰”與“無形之痰”為患之表現(xiàn)。

痰之產(chǎn)生，其根在腎，其源在脾，其器在肺。即：腎為生痰之根，脾為生痰之源，肺為儲痰之器。痰為病理性產(chǎn)物，其為“前病生此邪，此邪致新病”的“邪留發(fā)病”的病邪。痰生成后，可咯出體外而可見者為“有形之痰”；不可咯出體外而不可見者為“無形之痰”。

“有形之痰”形成后，停阻氣道，影響肺之宣發(fā)、肅降，肺氣上逆而致咳嗽、喘促等?！坝行沃怠背ｋS咳嗽而咯出，或自盛之時(shí)自排于外。醫(yī)者可于病患者體外直接見之、辨之。

“無形之痰”，雖不咯于體外而直接見之，卻因其生于內(nèi)，聚于經(jīng)脈，阻氣機(jī)，致氣結(jié)，或可出現(xiàn)體表可見之“痰核”，或雖無成核成塊之證，卻出現(xiàn)氣機(jī)阻滯、脈絡(luò)不通之脹痛、腫脹等“痰證”的表現(xiàn)而“有證可辨”。

該患兒，“有形之痰”與“無形之痰”之證俱見。其“有形之痰”積于胸中肺部，致胸悶難耐，但其可咯之外出而見痰。初始時(shí)，咳嗽而痰液為白色。服藥起效，二診時(shí)，痰色微黃紅，乃沉著于肺部的含鐵血黃素漸被肺部吸收而隨痰液排出體外，為佳兆。四診時(shí)，痰色由黃紅色轉(zhuǎn)為白色，且已3 d未咯痰，胸部已無特殊感覺，說明含鐵血黃素已經(jīng)基本被吸收而排出體外。

該患兒，“無形之痰”生于內(nèi)，阻腦絡(luò)，致氣結(jié)而頭大、頭痛。若治之不力，甚或影響智力發(fā)育。

據(jù)此，治療時(shí)，既有治“有形之痰”的桑白皮、葶藶子、浙貝母、白芥子、萊菔子，更有治“無形之痰”的天麻等。

脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷與水濕。脾虛，則不僅痰液內(nèi)生，而且氣血生化乏源，體失濡養(yǎng)，出現(xiàn)貧血、體虛乏力等癥。

肺主氣司呼吸，“朝百脈”，生成之氣血，全靠肺氣、“宗氣”之推動(dòng)而灌注于全身。肺氣虛，則氣血不能運(yùn)達(dá)全身，胸中氣虛，致唇紫、氣短難續(xù)、乏力、胸悶、鼻塞、呼吸不暢等癥。

因此，該患兒之病機(jī)，首先在于肺脾俱虛。對其治療，當(dāng)以補(bǔ)益脾肺，調(diào)補(bǔ)氣血為先、為要。

該患兒之病，因肺脾俱虛而致氣血不足，遂致產(chǎn)生“前病生此邪，此邪致新病”的“邪留發(fā)病”的病邪：痰濕與瘀血。痰與瘀俱生，互結(jié)于胸中，影響肺之宣發(fā)、肅降，致肺氣上逆而咳嗽、喘促等表現(xiàn)；全身缺血、缺氧，遂現(xiàn)面色黑紅紫晦暗、唇紫、煩躁等癥。痰濕與瘀血內(nèi)聚，阻礙氣血敷布，腦髓失養(yǎng)，清竅被蒙，故頭痛、煩躁。據(jù)此認(rèn)識，該患兒之病機(jī)，尚有痰瘀互結(jié)而致肺氣上逆、腦髓失養(yǎng)、清竅被蒙等關(guān)鍵，其治療還應(yīng)活血破瘀、滌痰化濕、宣肺利水。

根據(jù)診斷分析與治則治法，該患兒在初診時(shí)的治療，所用方藥之意在于：

補(bǔ)益脾肺：黃芪、蘇條參、桔梗、炙升麻、茯苓；

調(diào)補(bǔ)氣血：黃芪、蘇條參、丹參、枸杞子；

活血破瘀：丹參、莪術(shù)、三棱；

滌痰化濕：桑白皮、葶藶子、浙貝母、白芥子、萊菔子、天麻、茯苓、半夏、金錢草；

宣肺利水：防風(fēng)、藁本、白芷、桑白皮、魚腥草、葶藶子；

寬胸理氣：薤白、栝樓、桔梗、炙升麻、檳榔。

隨癥加用焦黃柏、檳榔、連翹、炒知母，乃針對其煩躁、夜寐不安、心中灼熱、手足心熱、汗出等癥。

二診時(shí)，上方已起效，長時(shí)間使用激素后的不良反應(yīng)明顯減緩；“特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”已有改善，痰液由初始時(shí)的白色，漸出現(xiàn)微黃紅色，為佳兆。故，續(xù)守初診時(shí)之方藥，加重滌痰排痰之藥量，加皂角刺10 g，白鮮皮8 g。

三診時(shí)，上方起效明顯。在頭痛已消之時(shí)，自身感覺漸敏感，故感到有時(shí)微惡心，但無嘔吐。此為其腦室大，顱內(nèi)壓力仍偏高之表現(xiàn)。因此，續(xù)守上方，加蘇梗8g，藿香10g，止嘔惡；連翹由10g增至15g，以減顱內(nèi)壓。

連翹為傳統(tǒng)的清熱解毒、清心除煩之中藥。其“清心除煩”的作用，具有降低顱內(nèi)高壓、減輕肝陽上亢的效果。因此，在此診時(shí)加大連翹用量。

四診時(shí)，頭痛已消，惡心明顯減輕，說明顱內(nèi)之壓力趨于正常。痰色由黃紅色轉(zhuǎn)為白色，且已3 d未咯痰，胸部已無特殊感覺，說明含鐵血黃素已經(jīng)基本被吸收而排出體外。故，續(xù)守上方調(diào)治，去止嘔之藿香，破瘀之三棱，祛癰排痰之魚腥草，去治療“無形之痰”、降低顱內(nèi)高壓、止頭痛之明天麻。

其后，兩次隨訪追蹤：未再出現(xiàn)咳嗽、咯痰，已無惡心等癥；身體無不適?；純好嫒蓍_朗，活動(dòng)自如有力?？膳袛啵涸从持疤匕l(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”的咳嗽、咯痰、胸悶及喘促，受腦積水、腦室擴(kuò)大而致顱內(nèi)壓力改變影響而出現(xiàn)的頭痛、惡心、夜寐不安等癥均已消失。

李慶生（1954－），男，云南省名中醫(yī)，二級教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，加拿大多倫多大學(xué)訪問學(xué)者，師承中國已故著名的現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治研究專家、中醫(yī)診治疑難病證名家歐陽锜先生，省級重點(diǎn)學(xué)科“臨床中藥學(xué)”、“中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)”學(xué)術(shù)帶頭人，曾任云南中醫(yī)學(xué)院院長（2000年10月—2010年5月）、副院長（1996年10月—2000年10月），現(xiàn)任昆明醫(yī)學(xué)院副院長（正院級），從事中醫(yī)辨證論治的臨床研究和疑難雜病的診治，擅長診治過敏性疾病、代謝性疾病、心身性疾病、病毒感染性疾病，2000年以來，主持省部級以上科研項(xiàng)目11項(xiàng)，獲省部級成果獎(jiǎng)7項(xiàng)，國內(nèi)外公開發(fā)表中英文論文80余篇、英文科技譯文20多萬字、主編或參編出版論著6部，《生命科學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)》為其代表性專著。

R255.2

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1672-1519（2011）05-0358-03

2011-05-21）