(廣東省南雄市人民醫(yī)院 廣東韶關(guān) 512400)

胸腰段脊柱爆裂骨折是骨科常見病癥,由于發(fā)病突然,易導(dǎo)致脊髓繼發(fā)性損傷,加之椎管內(nèi)血腫形成,或骨折塊向椎管內(nèi)移位,脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重,導(dǎo)致椎管容積顯著減少,進(jìn)一步加重了脊髓損傷。保守治療適用范圍有限,而且見效慢,恢復(fù)效果不佳,因此,更多的患者選擇手術(shù)治療。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的主要有前路和后路內(nèi)固定手術(shù),為了探討2種手術(shù)對(duì)患者的臨床影響,我們回顧性分析87例患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2006年4月到2011年4月本院收治的胸腰段脊柱爆裂骨折患者86例作為研究對(duì)象。男51例,女35例。年齡23～76歲,平均57.8歲。脊柱爆裂部位:L116例,L25例,L37例。T1011例,T1134例,L1213例。臨床表現(xiàn):局限性脊柱疼痛,運(yùn)動(dòng)和功能障礙等。神經(jīng)損傷Asta分級(jí):A級(jí)37例、B級(jí)27例、C級(jí)18例、D級(jí)4倒。致傷原因:車禍37例,摔傷38例,重物壓傷11例。所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組的和對(duì)照組,每組均為43例。2組在一般資料方面統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性,具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組行前路手術(shù),具體如下[1]:經(jīng)腹膜后和胸膜外左側(cè)入路,充分暴露傷椎及相鄰上下椎體的側(cè)方和前方,用刮匙、咬骨鉗、及磨鉆等器具,將傷椎大部分切除,將傷椎的上、下間盤以及椎體后緣和突入椎管的骨片盡可能完全切除,使馬尾神經(jīng)或脊髓得到徹底減壓。截取三面皮質(zhì)的有足夠的寬度、高度和厚度的自體髂骨塊作為植骨塊,撐開脊柱前方缺損區(qū)植入,然后安裝前路鈦金屬圓棒內(nèi)固定系統(tǒng)。對(duì)照組行后路手術(shù),具體如下[2]:常規(guī)暴露傷椎部分橫突及上下相鄰椎體的椎間關(guān)節(jié),止血后確定椎弓根開口位置,取后正中切口,C臂機(jī)引導(dǎo)下確定椎弓根位置,三角錐開口并插入斯氏針。脊柱兩旁各植入2枚椎弓根螺釘,針尖向下向內(nèi)各5～l0°,緊固螺釘上的鎖固帽,放置球囊擴(kuò)張器達(dá)椎體前部,擴(kuò)張球囊,使骨折復(fù)位,放置連桿。取自體髂骨作橫突間植骨,去除擴(kuò)張器。

1.3 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料t檢驗(yàn),以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù),未發(fā)生麻醉意外和手術(shù)意外。術(shù)后無(wú)神經(jīng)血管并發(fā)癥,疼痛明顯緩解或消失,治療前后2組椎體平均高度,平均強(qiáng)度和平均剛度均有顯著性改善(P＜0.05),但治療后實(shí)驗(yàn)組改善程度更為顯著(P＜0.05)。

表1 2組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 2組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:★P＜0.05,手術(shù)前后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;☆P＜0.05,組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

組別 例數(shù) 椎體平均高度(mm)椎體平均強(qiáng)度(MPa)椎體平均剛度(N/mm)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組 43 20.13±1.38(26.71±1.46)★☆ 0.64±0.11(0.96±0.06)★☆ 726.48±43.74(439.23±37.81)★☆對(duì)照組 43 20.47±1.35(23.51±1.32)★ 0.63±0.13(0.78±0.08)★ 723.45±45.37(517.23±34.15)★

3 討論

椎間盤是具有黏彈性的水化組織,兩端具有類似透明軟骨樣的終板,交織排列的膠原纖維使液體不能快速出入椎間盤組織。正常負(fù)載時(shí),椎體剛度大于椎間盤,椎間盤內(nèi)液體通過(guò)多孔的終板流出,吸收能量使應(yīng)力重新分布;發(fā)生創(chuàng)傷時(shí),椎間盤剛度大于椎體,加載速度快,液體來(lái)不及快速再分布,導(dǎo)致椎間盤擠入椎體內(nèi),椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)被擠壓破壞,椎體內(nèi)壓升高,產(chǎn)生爆裂性骨折。

胸腰段脊柱骨折多發(fā)生于胸椎和腰椎的交界處,損傷機(jī)制復(fù)雜,受到多方面的張力、壓力和剪力,在產(chǎn)生骨折的同時(shí)還伴有不同程度的移位、壓縮、爆裂,嚴(yán)重程度主要取決于骨折瞬間所產(chǎn)生的能量?？蓪?dǎo)致后凸畸形嚴(yán)重,骨折塊突入椎管,椎體高度丟失,產(chǎn)生壓迫神經(jīng)癥狀。手術(shù)治療可更好改善脊髓神經(jīng)功能,解除脊髓神經(jīng)壓迫,恢復(fù)脊柱解剖關(guān)系,提高術(shù)后生活質(zhì)量。內(nèi)固定是將爆裂的傷椎與鄰近的脊柱牢固的連接起來(lái),使突入椎管內(nèi)的骨塊回納,解除脊髓的受壓,形成堅(jiān)固的短節(jié)段固定,以形成良好的撐開作用,有效抵消傷椎的伸展、屈曲應(yīng)力,重建脊柱生理曲度和恢復(fù)傷椎高度,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和脊柱自身的骨性穩(wěn)定,防止脊柱遲發(fā)性移位和脊髓遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷[3]。有臨床資料表示[4-5],椎管內(nèi)占位過(guò)大而且有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷時(shí),前路手術(shù)對(duì)于解除脊髓前方的壓迫十分有效。而后路手術(shù)僅依靠韌帶回復(fù)骨塊的效果不明顯?；颊吆罂v韌帶等結(jié)構(gòu)多會(huì)有較為嚴(yán)重的破壞,后路手術(shù)矯正后突畸形療效欠佳,通過(guò)后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折失敗率也相對(duì)較高。此外,椎體前方植骨和內(nèi)固定的杠桿比椎體后方植骨內(nèi)固定的杠桿長(zhǎng),可達(dá)到更加穩(wěn)定的內(nèi)固定效果。

從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看,雖然兩組患者治療后椎體平均高度,平均強(qiáng)度和平均剛度均有顯著性改善(P＜0.05),但治療后實(shí)驗(yàn)組改善程度更為顯著(P＜0.05),提示前路手術(shù)可達(dá)到更好的手術(shù)效果。雖然有資料表明,采取何種手術(shù)方式,對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)明顯影響,但前路手術(shù)可以更為有效的減壓,恢復(fù)解剖復(fù)位和維持椎管重塑,從而為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件?？傊?我們認(rèn)為,前路手術(shù)有更大的適用范圍和更好的手術(shù)效果,可以顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得臨床考慮。

[1]劉江峰,管孟芹.胸腰段椎體爆裂型骨折手術(shù)治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)新知識(shí).2006,16(6):382,384.

[2]韓為,張華山,吳小春.后凸成形術(shù)在脊柱爆裂性骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(1):23～24.

[3]李洪偉.胸腰椎爆裂性骨折的治療進(jìn)展[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(1):66～70.

[4]Denis F.The three column spin and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injures[J].Spine,1983,8(10)∶817～831.

[5]鄧天瓊,王曉勇,張怡五,等.胸腰椎爆裂性骨折前后路手術(shù)治療臨床療效的觀察[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2008,18(2):236～237.