楊尚風(fēng)

胃腸道間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的消化道間葉性腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，可發(fā)生于胃腸道全長范圍并偶見于網(wǎng)膜、腸系膜等消化道外部位，因其多呈高惡性傾向［1］，治療存在較大困難，而外科手術(shù)仍是惟一可能根治GIST的手段。我院自2001年3月—2010年3月治療原發(fā)性GIST共146例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 146例原發(fā)性GIST患者中，男80例，女66例;年齡31～85歲，平均 (57.7±14.0)歲。發(fā)生部位:胃74例，食管8例，小腸44例，直腸10例，胃腸道外10例。28例無明顯臨床癥狀，均為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，118例表現(xiàn)為腹痛及上腹部飽脹不適、胃腸道出血、腹部腫塊、進(jìn)食時(shí)吞咽困難、腸梗阻等臨床癥狀。采用B超、CT、電子胃鏡、超聲內(nèi)鏡、腸鏡、胃腸造影、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影 (ERCP)、數(shù)字減影血管造影 (DSA)、MRI、膠囊內(nèi)鏡等檢查發(fā)現(xiàn)病灶。52例術(shù)前診斷為GIST，其余均在術(shù)中冷凍切片或術(shù)后病理檢查后確診。4例同時(shí)伴發(fā)胃癌。

1.2 手術(shù)方法 146例患者中，14例術(shù)中探查分別存在肝臟、腹腔、腸管表面、腹膜等轉(zhuǎn)移或與周圍臟器浸潤粘連。本組施行腫瘤完全切除136例，其中整塊切除(腫瘤及其所在器官部分切除)58例、局部切除 (即在腫瘤邊緣外2 cm以上將腫瘤完整切除)56例、擴(kuò)大切除 (包括鄰近臟器聯(lián)合切除)22例;不完全切除(腫瘤姑息性切除)6例;僅取活檢4例。具體方法見表1。

1.3 病理檢查 146例GIST標(biāo)本均行病理檢查。按 Fletcher分級［2］進(jìn)行原發(fā)性GIST惡性程度風(fēng)險(xiǎn)分級，具體劃分標(biāo)準(zhǔn):(1)極低度風(fēng)險(xiǎn):腫瘤直徑＜2 cm:腫瘤直徑＜5 cm及核分裂象 (6～10)/50 HPF，或腫瘤直徑5～10 cm及核分裂象＜5/50 HPF;(4)高度風(fēng)險(xiǎn):最大直徑≥5 cm及核分裂象≥5/50 HPF，或腫瘤直徑≥10 cm。或核分裂象≥10/50 HPF。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤病理檢查結(jié)果 腫瘤直徑0.5～25.0 cm，平均 (5.64～4.80)cm。行腹腔鏡手術(shù)切除者共48例，腫瘤均為單發(fā)，直徑1.5～5.0 cm。鏡下觀察腫瘤由梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞組成，部分呈混合型，惡性程度高者腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)核大、深染、異形性，并可見核分裂象，146例可見核分裂象 (2～23)/50 HPF。不同部位GIST惡性程度風(fēng)險(xiǎn)分級見表2。

表2 不同部位GIST惡性程度風(fēng)險(xiǎn)分級 (例)Table 2 Different parts of the risk classification of malignant GIST

表1 146例GIST患者手術(shù)方式Table 1 146 cases of GIST patients with surgical procedure

2.2 隨訪結(jié)果

2.2.1 獲有效隨訪132例 (90.4%，剔除伴發(fā)其他部位癌腫者4例)。其中32例患者術(shù)后有腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位分別為肝臟、腹腔、盆腔、腎臟、骨骼等全身多個(gè)臟器及部位，10例采取復(fù)發(fā)病灶切除術(shù)，其中4例分別先后行5次手術(shù)治療。8例患者術(shù)后曾接受表柔比星等化療。6例復(fù)發(fā)患者予服用甲磺酸伊馬替尼治療，劑量為400 mg/d，共服用3～6個(gè)月。

2.2.2 132例患者1、3、5年總體生存率分別為91.0%、78.2%、74.1%。不同切除方式中位生存時(shí)間分別為:整塊切除者100個(gè)月、擴(kuò)大切除者53個(gè)月、局部切除者83個(gè)月，不同切除方式生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但擴(kuò)大切除者中位生存時(shí)間較短，可能與該組患者風(fēng)險(xiǎn)分級多為中、高度風(fēng)險(xiǎn)者有關(guān)。行不完全切除和僅取活檢的10例患者，在末次隨訪時(shí)均已死亡，存活時(shí)間最長者24個(gè)月。

3 討論

目前，GIST的治療已進(jìn)入外科手術(shù)與分子靶向藥物治療相結(jié)合的時(shí)代，其中手術(shù)切除是最主要和最有效的治療方法，包括原發(fā)性及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，甚至是多次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。由于GIST高惡性潛能及術(shù)后高復(fù)發(fā)傾向，一般不推薦常規(guī)使用腹腔鏡治療原發(fā)性GIST。但多數(shù)GIST瘤體局限、邊界清楚且多無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為腹腔鏡手術(shù)切除提供了基礎(chǔ)。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步和超聲刀、切割吻合器等器械的使用，腹腔鏡下施行GIST切除的相關(guān)報(bào)道逐漸增多。本組共24例直徑在1.5～5.0 cm的胃和小腸GIST在腹腔鏡下順利行腫瘤完全切除，微創(chuàng)方法具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，說明對合適的GIST患者在腹腔鏡下行腫瘤切除是安全的。本研究認(rèn)為，應(yīng)強(qiáng)調(diào)腹腔鏡下切除GIST手術(shù)適應(yīng)證的選擇，腫瘤直徑不宜超過5 cm，并在嚴(yán)格遵循不增加腫瘤破裂的原則下行腫瘤完全切除。對于直徑超過5 cm的較大GIST，或腫瘤侵犯鄰近器官及有其他部位轉(zhuǎn)移者，除了采取微創(chuàng)方法行探查或腫瘤活檢外，因其惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，不適宜選擇使用腹腔鏡下手術(shù)。GIST對傳統(tǒng)放化療均不敏感，化療藥物用于治療復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性GIST臨床療效很差。近年來，隨著甲磺酸伊馬替尼的問世，越來越多的證據(jù)顯示，手術(shù)結(jié)合分子靶向藥物治療可顯著提高晚期和復(fù)發(fā)GIST的治療效果［3］。目前，對于所有晚期和局部復(fù)發(fā)的GIST患者首選甲磺酸伊馬替尼治療。在病灶緩解及甲磺酸伊馬替尼治療獲最大收益后再施行手術(shù)切除。目前分子靶向藥物治療尚處經(jīng)驗(yàn)積累階段，由于惡性風(fēng)險(xiǎn)分級較高的GIST患者術(shù)后生存率較差，對此類患者術(shù)后應(yīng)尋求更積極的方法以提高療效，因此根據(jù)GIST的惡性程度風(fēng)險(xiǎn)分級制定合適的分子靶向藥物綜合治療方案，將有望使患者得到最理想的治療并從而提高GIST遠(yuǎn)期生存率。

影響GIST外科治療效果的主要因素為腫瘤是否完全切除。本組患者中極低風(fēng)險(xiǎn)的患者主要采取的手術(shù)方式是局部切除;低度風(fēng)險(xiǎn)的患者主要采取的手術(shù)方式是整塊切除及局部切除;中度風(fēng)險(xiǎn)的患者與低度風(fēng)險(xiǎn)的患者類似，主要采取整塊切除及局部切除;高度風(fēng)險(xiǎn)的患者主要采取整塊切除及擴(kuò)大切除。在低度、中度、高度風(fēng)險(xiǎn)的患者中整塊切除的比率均較高。應(yīng)力求整塊切除包括腫瘤組織和所在臟器部分周圍的正常組織，對采取局部切除的患者，應(yīng)保證足夠的正常切緣，切除范圍需綜合考慮腫瘤所在部位及大小而定，為保證兩側(cè)切緣無腫瘤細(xì)胞殘留，切緣應(yīng)距腫瘤邊緣2～5 cm。腫瘤惡性程度高度風(fēng)險(xiǎn)組患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率較極低度風(fēng)險(xiǎn)組及低度風(fēng)險(xiǎn)組明顯降低，說明GIST惡性程度風(fēng)險(xiǎn)分級對指導(dǎo)臨床手術(shù)治療有較為實(shí)用意義，即應(yīng)結(jié)合腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)選擇合理術(shù)式，體積較大的GIST惡性風(fēng)險(xiǎn)常較高，需積極施行切除范圍較大的手術(shù)治療以保證腫瘤完全切除。對部分無法保證陰性切緣的患者，在綜合評價(jià)的基礎(chǔ)上，宜采取包括腫瘤所在器官及鄰近受累臟器聯(lián)合切除的擴(kuò)大切除，即類似于相應(yīng)臟器上皮性惡性腫瘤的根治性治療，但由于GIST很少轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，因此除非有確切證據(jù)證實(shí)有淋巴結(jié)侵犯，不需行常規(guī)系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃。另一方面，對腫瘤體積較小的患者，因其也可因核分裂計(jì)數(shù)高而呈高度風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)該持“良性GIST”的觀念僅做簡單治療，而仍應(yīng)采取規(guī)范的腫瘤完全切除術(shù)，對術(shù)后病理報(bào)告提示腫瘤有較高核分裂計(jì)數(shù)而初次手術(shù)中未有效施行腫瘤完全切除者，需行再次手術(shù)補(bǔ)救。此外，對位于胃腸道不同部位的GIST術(shù)切除方式及范圍也應(yīng)有所不同。近年研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于腸道外 (包括后腹膜、腹膜、腸系膜及網(wǎng)膜)的GIST惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，本組10例胃腸道外間質(zhì)瘤均呈中、高度風(fēng)險(xiǎn)，對此類患者應(yīng)積極爭取行以腫瘤擴(kuò)大切除為主的完全切除，以提高療效。為減少腫瘤種植和術(shù)后復(fù)發(fā)率，GIST手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行無瘤操作技術(shù)，尤其應(yīng)避免腫瘤破裂。

1 高峰，吳云林.胃腸道間質(zhì)瘤的研究進(jìn)展［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(9):23－24.

2 邱昌洪，陳偉，黃擎雄，等.胃腸道惡性間質(zhì)瘤22例診治體會 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，(12):37－38.

3 李際輝，方國恩，鄭成竹.胃鏡活檢和術(shù)中冰凍病理檢查對胃間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值［J］.消化外科，2003，2(6):86－87.