王 瑋，孔德磊，康 健

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS)是由于睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道狹窄或阻塞，進而表現(xiàn)為鼾聲響亮、呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡等臨床癥狀的綜合征，成人的發(fā)病率為2%～5%，60歲以上人群發(fā)病率升至20% ～40%，老年人發(fā)病率最高可達81%［1］。它可以引起患者認(rèn)知功能障礙，例如智力障礙、警覺性降低、記憶力損害等，甚至與帕金森病、老年癡呆、阿爾茨海默病有關(guān)，但具體機制仍不清。由于目前尚無明確的指標(biāo)來衡量OSAHS患者的認(rèn)知功能和療效，故本研究擬利用神經(jīng)心理量表來檢測OSAHS患者治療前后認(rèn)知功能的變化，為早期診斷和防治認(rèn)知功能損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照OSAHS診治指南 (草案)中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年1—6月在我院就診的22例男性O(shè)SAHS患者，無精神疾病病史，年齡為 (55±12)歲，體質(zhì)指數(shù) (BMI)為 (26±5)kg/m2，受教育年齡 (7.6±1.9)年。另外選擇同期在我院工作的15例健康男性作為對照組，年齡為 (53±11)歲，BMI為 (25±4)kg/m2，受教育年齡 (7.0±1.4)年。兩組年齡、BMI及受教育年齡間有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監(jiān)測 受試者在監(jiān)測前一日禁止飲酒及服用鎮(zhèn)靜藥，監(jiān)測日晚間于睡眠室用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀 (Polysmith)進行至少7 h的正規(guī)監(jiān)測，包括腦電圖 (C3/Al和C4/A2)、雙眼眼電圖、頦舌肌肌電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、鼾聲、腿動、體位、血氧飽和度及心電圖。所有患者治療1個月后進行復(fù)查。

1.2.2 治療方法 22例OSAHS患者有16例應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)治療，6例行手術(shù)治療。

1.2.3 神經(jīng)心理量表檢查 所有受試者由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師按照測評標(biāo)準(zhǔn)完成簡易精神狀態(tài)檢查量表 (MMSE)、韋氏記憶量表中文版［WISC－RC，總量表分換算為記憶商(MQ)］、畫鐘測驗和符號數(shù)字測驗。治療1個月后的患者由這些醫(yī)師重復(fù)進行上述測試。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，兩因素分析采用直線相關(guān)分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后OSAHS患者睡眠監(jiān)測結(jié)果 治療前，OSAHS組睡眠效率、淺睡眠期 (Ⅰ+Ⅱ)、深睡眠期 (Ⅲ+Ⅳ)、快動眼睡眠期 (REM)、覺醒指數(shù)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間平均指端血氧飽和度 (MSpO2)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)，即OSAHS患者睡眠質(zhì)量和夜間血氧均降低。治療后OSAHS組患者睡眠質(zhì)量和夜間血氧均較治療前明顯恢復(fù)，且與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 治療前后OSAHS患者神經(jīng)心理量表檢查結(jié)果 治療前OSAHS組患者MMSE評分、MQ、畫鐘測驗、符號數(shù)字測驗結(jié)果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.01);治療后OSAHS患者認(rèn)知功能中MMSE和MQ較治療前明顯恢復(fù) (p＜0.05)，且與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 OSAHS組治療前后睡眠監(jiān)測結(jié)果與對照組的比較Table 1 The comparison of nocturnal parameters between OSAHSand the controls

表1 OSAHS組治療前后睡眠監(jiān)測結(jié)果與對照組的比較Table 1 The comparison of nocturnal parameters between OSAHSand the controls

注:Ⅰ+Ⅱ=淺睡眠期，Ⅲ+Ⅳ=深睡眠期，REM=快動眼睡眠期，AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)，MSpO2=夜間平均指端血氧飽和度;與組內(nèi)治療前比較，*p＜0.05，△p＜0.01;－表示未測

±8 －OSAHS組 22 69±15 78±18* 65±14 56±12* 3±5 7±4△ 6±5 10±6* 48±12 38±15△ 35.4±12.1 4.3±2.7△ 82±16 90±6*t治療后對照組 15 85±16 － 55±13 － 9±3 － 15±8 － 33±14 － 3.2±1.4 － 92組別 例數(shù) 睡眠效率 (%)治療前 治療后Ⅰ+Ⅱ (%)治療前 治療后Ⅲ+Ⅳ (%)治療前 治療后REM(%)治療前 治療后覺醒指數(shù)治療前 治療后AHI(kg/m2)治療前 治療后MSpO2(%)治療前值2.83 2.02 2.65 1.08 2.75 1.94 2.88 2.01 2.84 2.0 5 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 1 4.07 1.94 2.68 1.92 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.0

表2 OSAHS組治療前后神經(jīng)心理量表檢查結(jié)果與對照組的比較Table 2 The comparison of neuropaychological scales between OSAHSand the controls

表2 OSAHS組治療前后神經(jīng)心理量表檢查結(jié)果與對照組的比較Table 2 The comparison of neuropaychological scales between OSAHSand the controls

注:與組內(nèi)治療前比較，*p＜0.05，△p＜0.01;－表示未測

15 28.4±1.5 － 108±12 － 3.2±0.3 － 28±6 －OSAHS組 22 24.5±1.9 27.8±3.2△ 93±15 98±18* 2.6±0.8 2.7±0.6 21±5 23±6 t治療后對照組組別 例數(shù) MMSE治療前 治療后MQ治療前 治療后畫鐘測驗治療前 治療后符號數(shù)字測驗治療前2.73 1.99 2.85 1.96 2.74 2.73 2.76 2.66 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05值

2.3 相關(guān)性分析 治療前，OSAHS患者的MMSE與覺醒指數(shù)呈負(fù)相關(guān) (r=－0.45，p＜0.05)，與MSpO2呈正相關(guān) (r=0.52，p＜0.05);MQ與 MSpO2呈正相關(guān) (r=0.48，p＜0.05)。

3 討論

目前，OSAHS對認(rèn)知功能的損害已引起了人們的關(guān)注，主要表現(xiàn)在記憶、注意力、集中力、警覺性、執(zhí)行能力等方面［2－3］，例如OSAHS患者由于注意和集中等方面的障礙引起的交通事故。Findley等［4］測試了26例睡眠呼吸暫停綜合征患者的智力、注意、集中、警覺、手眼協(xié)調(diào)能力、快速復(fù)雜問題的解決能力、即刻和短期記憶等，發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能受到全面影響，以注意、集中、復(fù)雜問題的解決能力和短期記憶損害最明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中重度OSAHS患者MMSE、MQ、畫鐘測驗和符號數(shù)字測驗結(jié)果均較健康者明顯降低，其中MMSE主要評價受試者的方位定向、執(zhí)行、短時記憶、視覺空間認(rèn)知、結(jié)構(gòu)模仿以及語言復(fù)述能力;MQ下降說明綜合記憶能力下降;畫鐘測驗及數(shù)字符號測驗成績較差則說明視覺記憶、視空間能力、信息處理能力等認(rèn)知功能減退。這些均表明OSAHS患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能損害。劉萍等［5］通過畫鐘試驗、詞語流暢性測驗對OSAHS患者認(rèn)知功能評估的研究也證實了這一改變。近年來國內(nèi)外文獻報道OSAHS患者的認(rèn)知功能損害與癡呆的共存率較高，而且嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙程度相關(guān)［6］。但是，目前尚無統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)或工具能全面反映OSAHS患者神經(jīng)認(rèn)知缺陷程度，本研究提示綜合進行MMSE、韋氏記憶量表、畫鐘測驗和符號數(shù)字測驗有助于評估OSAHS患者的認(rèn)知功能。

目前認(rèn)為OSAHS患者認(rèn)知功能損害的機制與以下幾方面有關(guān):(1)低氧血癥:反復(fù)發(fā)生的低氧血癥會導(dǎo)致多器官的損害，尤其是需氧量較大的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影像學(xué)已證實OSAHS患者海馬萎縮，且海馬的體積與記憶功能的改變存在線性正相關(guān)［7］。Morisson等［8］利用腦電圖 (EEG)在最易發(fā)生呼吸暫停的REM睡眠期發(fā)現(xiàn)OSAHS患者額葉、中央和頂葉的EEG頻率減慢，覺醒狀態(tài)下整個皮質(zhì)EEG頻率均減慢且與夜間血氧飽和度下降存在正相關(guān)。在動物實驗中，Gozal等［9］利用慢性反復(fù)缺氧的大鼠模型進行水迷宮實驗，發(fā)現(xiàn)該大鼠模型在水迷宮中找到水下平臺所需的時間和路徑延長。本研究也發(fā)現(xiàn)MQ、MMSE與夜間低氧血癥有關(guān)，表明間斷低氧可誘導(dǎo)腦內(nèi)特定部位 (皮質(zhì)、海馬)神經(jīng)元的凋亡，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的腦功能障礙，這可能是OSAHS患者認(rèn)知功能損害的重要原因［10］。(2)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂:OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂包括有效睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增加，深度睡眠、REM睡眠減少等，對認(rèn)知功能都會產(chǎn)生影響［11］。(3)代謝紊亂:OSAHS患者常存在血清胰島素樣生長因子1水平降低，海馬區(qū)神經(jīng)元內(nèi)肌酸化合物的含量減少，肽類及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的改變?nèi)鐑?nèi)皮素、γ－氨基丁酸、5－羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)異常［12－13］，徐雁等［14］認(rèn)為胰島素樣生長因子 I水平降低可能是其認(rèn)知功能障礙的分子機制之一。

近年來，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)未治療的OSAHS患者數(shù)年后某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀會日趨明顯而表現(xiàn)為癡呆［15］。目前，中重度OSAHS的主要治療方法是CPAP治療，Naegele等［16］觀察了一組17例OSAHS患者經(jīng)CPAP治療4～6個月前后的認(rèn)知功能變化，發(fā)現(xiàn)除短時記憶廣度外，其他與額葉有關(guān)的認(rèn)知功能如注意、學(xué)習(xí)能力、計劃組織能力、語詞流利度等都恢復(fù)正常。在本研究中可以看到，當(dāng)通過治療使OSAHS患者夜間呼吸和睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常后，其注意、記憶和執(zhí)行能力均得到改善。因此，早期診斷、及早治療OSAHS可以防止、延緩甚至?xí)孓D(zhuǎn)OSAHS認(rèn)知障礙的出現(xiàn)。然而，本研究中反映視覺記憶、視空間能力及信息處理能力的測驗結(jié)果在治療1個月時無明顯改善，這可能是因為:(1)治療時間不足:本研究僅觀察了治療1個月時的認(rèn)知功能變化情況，其他研究隨訪時間各不相同，最長者隨訪了半年，而療程長短很可能影響療效，因此尚需進一步觀察比較;(2)有研究發(fā)現(xiàn)部分接受有效CPAP治療的患者仍然出現(xiàn)持久性的認(rèn)知障礙［17］;Staats等［18］在對 OSAHS患者接受CPAP治療的對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受CPAP處理的患者和對照組之間腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌水平之間沒有顯著差異，而腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子是參與認(rèn)知和記憶的重要神經(jīng)營養(yǎng)因子，這一現(xiàn)象似乎提示OSAHS認(rèn)知障礙的出現(xiàn)不是單一的缺氧因素。

綜上所述，對于OSAHS患者要高度重視認(rèn)知功能的改變，聯(lián)合應(yīng)用MMSE、韋氏記憶量表、畫鐘測驗和符號數(shù)字測驗有助于評估認(rèn)知功能的損害程度。一旦明確OSAHS診斷，因盡早進行治療，以預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能的損害。但是，如何建立適合于OSAHS患者的認(rèn)知功能評估體系、如何治療認(rèn)知功能損傷尚需大樣本、多中心的研究進一步探討。

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